Рак пищевода является наиболее распространенным заболеванием этого отдела пищеварительного тракта (составляет 80- 90% в статистике заболеваний пищевода).
Излюбленное место локализации опухолей — средняя треть грудного отдела пищевода (около половины случаев). Реже рак пищевода поражает нижне- и верхне-грудной отдел.
В клинике удобно использовать условное деление пищевода на сегменты, согласно его синтопии с окружающими органами.
- Трахеальный. От начала пищевода до дуги аорты (верхний ее край), длина этого сегмента от 8 до 10 см.
- Аортальный. Соответствует уровню 4 грудного позвонка, начинается от верхнего края аортальной дуги и доходит до бифуркации трахеи, а именно, до ее верхнего края. Средняя длина 2,5 см. Дуга аорты обуславливает сужение просвета пищевода до 1,5 см. – это физиологическое сужение.
- Бронхиальный сегмент. Левый бронх оказывает давление на пищевод в этом месте, что ведет к образованию третьего физиологического сужения. Длина небольшая – до 1,5 см. чем острее угол бифуркации трахеи, тем длиннее контакт пищевода с бронхом.
- Межаортобронхиальный сегмент. Длиной до 2-3 см. начинается у нижнего края аортального вдавления и продолжается до левого бронха (верхнего края). Эта часть пищевода может деформироваться при медиастинитах и воспалении в соседних органах.
- Подбронхиальный сегмент. Длиной до 5 см. Берет начало на уровне бифуркации трахеи и заканчивается на уровне левого бронха первого порядка или у верхнего края левого предсердия.
- Ретроперикардиальный сегмент примерно расположен на уровне проекции левого отдела сердца. Тесно прилегает к перикарду левого предсердия и желудочка. Начинается на уровне нижнего края левого бронха первого порядка.
- Наддиафрагмальный соответствует уровню купола диафрагмы справа. Длина от 3 до 5 см. Вокруг сегмента расположена рыхлая клетчатка.
- Внутридиафрагмальный. Проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, где проецируется четвертое физиологическое сужение пищевода. Длина до 1,5 см.
- Поддиафрагмальный сегмент. Расположен ниже купола диафрагмы. Длина не более 3-4 см. Последние два сегмента формируют преддверие кардии.
Содержание
Причины развития заболевания
- Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем и табакокурением повышает риск развития заболевания.
- Горячая пища и напитки, мелко костная рыба и жесткое мясо.
- Курение наркотических веществ (марихуана).
- Пищевод Баррета, характеризующийся изменением нормально эпителия пищевода на желудочный эпителий. Как и все дисплазии, состояние считается предраковым.
- Химические агенты работа на вредных производствах, вдыхание загрязненного воздуха.
- Некоторые физические факторы (излучение).
- Нехватка цинка и молибдена. Эндемические районы: север Китая, южная Африка, побережье Каспийского моря.
- Некоторые хронические заболевания пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, рубцовые изменения стенок пищевода, рефлюкс-эзофагит).
- Анемия железодефицитной этиологии.
- Снижение иммунитета.
- Возраст старше 45 лет.
- Недостаток свежих овощей, зелени в питании.
Классификация заболевания по стадиям
- Рак пищевода первой степени характеризуется наличием опухоли размером до 3 см. Прорастает в слизистую и подслизистую оболочки. Метастазов в лимфоузлы нет. Соответствует Т1, когда опухоль затрагивает только два слоя стенки пищевода.
- Второй стадии соответствует опухоль размером не более 3-5 см. Начинает врастать в мышечный слой стенки, но еще не полностью прорастает его. Обнаруживается одиночный метастаз в регионарный лимфатический узел. Раковые клетки есть во всех слоях стенки пищевода- 2А стадия. И 2В стадия уже подразумевает наличие одиночных метастазов в регионарных лимфоузлах.
- Третья стадия характеризуется наличием опухоли до 5 см. прорастает в мышечный слой стенки органа. Метастазов при этой степени может не быть или они есть в регионарных, а также в отдаленных лимфатических узлах.
- При четвертой степени обнаруживается опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани. Метастазы в регионарные лимфатические узлы несмещаемые или имеются отдаленные метастазы. 4А стадия характеризуется распространением опухоли в лимфоузлы шеи и брюшной полости. 4 В стадия подразумевает наличие метастазов за пределы лимфоузлов, в другие части тела.
Рак пищевода по своей гистологической характеристике неодинаков: он делится на плоскоклеточный рак и аденокарциному. Раньше основная доля случаев приходилась на плоскоклеточный рак, последнее время чаще регистрируются случаи аденокарциномы.
Прогноз заболевания
Рак пищевода характеризуется относительно медленным течением. Степень злокачественности также имеет средние показатели. Прогноз значительно ухудшается, если лечение не было начато во время. Признаки рака пищевода появляются относительно поздно. Поэтому живут такие пациенты не более 5-8 месяцев после появления первых симптомов. Ранняя диагностика улучшает прогноз — способствует продлению срока жизни до 6 лет.
Лучевая терапия (паллиативная) позволяет продлить срок жизни на 1 год всего для 7- 10% пациентов.
Использование лучевой терапии в комбинации с радиосенсибилизирующими препаратами, химиотерапией и иммуностимулирующими медикаментами повышает эффективность лечения и прогноз для пациента.
Такое комбинированное лечение обеспечивает пятилетнюю выживаемость более чем у половины пациентов, перенесших радикальную операцию, и только у 7% больных после паллиативной операции.
Выживаемость в течение последующих пяти лет различается в зависимости от степени рака.
- Около 80% составляет выживаемость, если патологический процесс задел только слизистую оболочку.
- Меньше 50%, если рак распространился на подслизистый слой.
- Около 20% при поражении мышечного слоя стенки пищевода.
- 7% равна выживаемость при проникновении опухоли в рядом лежащие анатомические структуры.
- Меньше 3% при наличии отдаленных метастазов.
Хороший прогноз возможет в одном случае — полное излечение пациента достижимо при первой второй стадиях заболевания.
Непосредственная причина смерти у большинства больных — аспирационная пневмония.
Лечение
Конкретное лечение подбирает врач в зависимости от стадии процесса, размера опухоли, ее локализации, пожеланий пациента (иногда пациент предпочитает наиболее радикальные методы терапии).
При 0- 2А стадиях хорошие результаты дает оперативное лечение (хирургическая резекция), в то время как лучевая и химиотерапия не дают показательного результата.
При 2В-3 стадиях только хирургическое лечение не дает требуемых результатов. Для снижения роста опухоли и уменьшения ее объема после операции применяют радио- и химиотерапию. Отдельно эти методы не дают хорошего эффекта.
При 4 стадии патологического процесса единственное лечение — паллиативная операция.
Сколько процентов составляют операбельные больные?
Операбельными оказываются не более 35% пациентов. Чаще проводят формирование искусственного пищевода или субтотальную эзофагэктомию.
Показаниями к оперативному лечению является возраст менее 70 лет и отсутствие метастазов. Летальность во время операции составляет 10%.
Наиболее хорошие результаты по оценке функциональности пищевода после лечения дает операция Льюиса. Она подразумевает резекцию пищевода и внутриплевральную его пластику желудком. После ее проведения наблюдается низкий процент стенозирования анастомоза, отсутствует рефлюкс-эзофагит. Недостатком является недоступность верхнего грудного и шейного отдела для резекции.
Паллиативное лечение проводится с целью уменьшения обструкции просвета пищевода, облегчения приема пищи. Применяемые методы: бужирование, установление зонда пищевода, лучевая терапия, фотодинамическое лечение и коагуляция лазером. Иногда требуется постановка еюностомы. После такого лечения облегчение для пациента длится не более нескольких дней. Поэтому целесообразнее применять гибкие стенты из специального металла в виде сетки.
Химиотерапия применяется чаще в комбинации с другими методами лечения. Предпочтения в отношении химиопрепаратов не было выявлено. Эффект эта терапия дает кратковременный и у небольшого числа пациентов.
Лучевая или радиационная терапия дает неплохие результаты по устранению дисфагии (у 50% пациентов). Неплохо себя зарекомендовала комбинированная химио- и радиотерапия на поздних стадиях.
У 70% больных положительный эффект дает лазерная терапия. Для сохранения просвета пищевода ее приходится проводить повторно.
Если больного сформировались трахеопищеводные фистулы, то наиболее рациональным станет применение интубации гибким металлическим стентом.
Одним из перспективных методов нехирургического лечения является фотодинамическая терапия. Она подразумевает назначение фотосенсибилизирующих медикаментозных средств, которые избирательно поглощаются клетками опухоли. Затем опухоль подвергают световому воздействию, фотосенсибилизатор распадается на свободные радикалы и повреждает опухоль. Это лечение обладает побочным эффектом — образуются стриктуры пищевода более чем у 30% пациентов.
Питание
При этом заболевании на первый план выступает признаки дисфагии или нарушения глотания.
При раке пищевода различают степени дисфагии:
- первая стадия характеризуется нарушением глотания твердой пищи, больной вынужден постоянно запивать еду;
- при второй стадии нарушено глотание полужидкой кашицеобразной пищи;
- рак пищевода третьей стадии характеризуется затруднением глотания жидкостей;
- при четвертой стадии определяется полная непроходимость пищевода.
При первой стадии в организм поступают необходимые вещества (белки, жиры, углеводы, микро- и макроэлементы). Больной со второй и последующими стадиями дисфагии не может за сутки принять необходимое количество пищи, тем более что всю пищу, он вынужден принимать в жидком состоянии. У таких пациентов снижается вес, развивается анемия, появляются признаки гиповитаминоза и недостаточности макро- и микроэлементов. Организм восполняет потери путем увеличения распада мышечной ткани, что ведет к ухудшению общего состояния больного.
Адекватное питание является залогом улучшения качества и продолжительности жизни пациента, снижения вероятности медицинских вмешательств.
Питание при раке пищевода должно быть максимально полноценным, не содержать частицы, которые способны перекрыть просвет пищевода (пленки, косточки). Питание больного должно проводиться с соблюдением правил гигиены, чтобы не вызвать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Сколько раз в сутки, и в каком объеме больной должен принимать пищу?
Особый режим питания подразумевает дробность и частоту кормлений (мелкими порциями до 8- 10 раз в сутки). За сутки такой больной должен употребить около 3 кг. пищи.
Из меню больного исключаются жирные, жареные блюда, газированные напитки, острая пища, горячая или слишком холодная. Все блюда должны быть оптимальной температуры, жидкой или полужидкой гомогенизированной консистенции, полностью удовлетворяющие запросы организма в белках, углеводах и жирах.
Для таких больных фармацевтическая промышленность выпускает специальные сухие смеси, подобные детским молочным смесям. Они легко разводятся, дополняют или полностью обеспечивают потребность больного в питательных веществах.
Профилактика рака пищевода включает в себя следующие мероприятия:
- отказ от вредных привычек;
- нормализация питания (режим и список продуктов);
- изменение рода деятельности и места работы, если оно связано с определенной степенью вредности;
- регулярное обследование у специалистов;
- употребление свежих овощей, фруктов и соков;
- лечение хронических заболеваний пищевода и желудка и профилактика их рецидивов.
