ГЭРБ

ГЭРБ — наиболее частое заболевание пищеварительной системы. Характеризуется хроническим течением с чередованием периодов ремиссии и обострений. ГЭРБ обусловлена нарушением нормального функционирования желудочно-пищеводной зоны. Сбой моторно-эвакуационной функции приводит к появлению частых регулярных забросов содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Это явление возникает спонтанно. Кислая среда содержимого желудка оказывает раздражающее воздействие на нижний отдел пищевода, что ведет к образованию эрозий и язв его стенок, катаральным явлениям и нарушению нормальной функции пищевода. Таким образом  у больного развивается сопутствующее заболевание — рефлюкс-эзофагит.

Те или иные признаки ГЭРБ наблюдаются почти у половины взрослого населения. Критерием диагноза ГЭРБ являются эпизоды изжоги повторяющиеся 2 и более раз в неделю.

Классификация

Существует несколько классификаций ГЭРБ (согласно степени выраженности, нарушения моторной функции пищевода, клиническим проявлениям, внепищеводным проявлениям, наличию осложнений).

По степени выраженности:

1. ГЭРБ без признаков эзофагита;
2. ГЭРБ в сочетании с эзофагитом.

По степени нарушения моторной функции пищевода.

1. Умеренные изменения моторной функции пищевода в области нижнего пищеводного сфинктера. Линия перехода эпителия пищевода в эпителий желудка поднимается на 1см. Тонус нижнего сфинктера пищевода снижен, умеренное провисание ( пролабирование) одной из стенок (не более 2 см).
2. Появляются симптомы недостаточности кардиального отдела, пролабирование увеличивается до 3 см.
3. Выраженное провисание, появляется спонтанно или провоцируется.

По выраженности клинических проявлений гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь бывает: легкой, средней и тяжелой степени.

По наличию внепищеводных проявлений: наличие гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

По наличию осложнений.

• Стадия А. Дефекты слизистой оболочки пищевода (один или несколько) не более 5 мм в диаметре, занимают не более 2 складок слизистой.
• Стадия В. Дефекты слизистой одиночные или множественные, размером более 5 мм,  не выходящие за пределы 2 складок слизистой оболочки.
• С стадия характеризуется наличием нескольких дефектов слизистой, распространяющихся на 2 или более складок.
• D стадия. Наличие дефектов слизистой оболочки, занимающих не менее чем 75% окружности пищевода.

Эндоскопическая характеристика ГЭРБ.

1. При первой стадии обнаруживается очаговая эритема (катаральный рефлюкс эзофагит).
2. Вторая стадия характеризуется развитием тотальной гиперемии, появляются эрозии слизистой оболочки пищевода.
3. Третья стадия характеризуетс распространением множественных эрозивных дефектов слизистой оболочки  на грудной отдел пищевода.
4. Четвертая стадия имеет следующие проявления: развитие пищевода Баррета, наличие язв пищевода, стенозирование просвета пищевода.

Причины развития

1. Факторы риска развития ГЭРБ: стрессовые ситуации, период беременности, лишний вес, вредные привычки (курение), вынужденные частые наклоны, диафрагмальная грыжа, некоторые медикаменты (антагонисты кальция, антихолинергические средства, в-блокаторы), синдром портальной гипертензии.
2. Неэффективные антирефлюксные механизмы, большие объемы забрасываемого желудочного содержимого и его «агрессивная» среда, длительное воздействие кислого содержимого на стенки пищевода.
3. Нарушение функционирования  нижнего пищеводного сфинктера, нормальной работы пищеводного кислотного клиренса, своевременного прохождения пищевых масс в двенадцатиперстную кишку и опорожнение желудка.

Среди факторов агрессии в развитии ГЭРБ выделяют основные: кислая или щелочная реакция рефлюктата, повышенное внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, избыточная продукция соляной кислоты, нарушение эвакуации пищи из желудка.

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь проявляется как специфическими, так и неспецифическими симптомами. Неспецифические или внепищеводные проявления ГЭРБ можно разделить на несколько групп.

1. Со стороны органов брюшной полости (абдоминальные). Бывают самостоятельными или сочетаются с основными симптомами болезни: повышенное газообразование, рвота и т.д.
2. Проявления со стороны дыхательной системы: одышка в положении лежа, кашель.
3. Кардиальные признаки: загрудинная боль.
4. Со стороны ЛОР-органов: изменение голоса, ларингоспазм, боль в ушах, чувство першения в горле и т.д.
5. Патология ротовой полости: эрозии эмали зубов, гингивит, пародонтит.
6. Нарушение со стороны крови: анемия.

Абдоминальные симптомы проявляются диспептическими расстройствами: болевой синдром, дискомфорт в области живота, тошнота и рвота, чувство переполнения желудка и быстрое насыщение,  тяжесть и боль в эпигастральной области после приема пищи, повышенное газообразование.
Причины этих проявлений: одновременное нарушение перистальтики кишечника и желудка, повышение чувствительности пищеварительного тракта к растяжению.

Проявление болезни со стороны органов и систем

Респираторные признаки ГЭРБ: хронический длительный кашель, наличие бронхиальной астмы, пневмонии,которые  приобретают рецидивирующее течение.
У больных бронхиальной астмой в 60% случаев обнаруживается диафрагмальная грыжа, которая, в свою очередь,  является основой для развития ГЭРБ. Гастроэзофагальный рефлюкс осложняет течение астмы, которая изначально имеет другие причины. Сам заброс кислого содержимого может вызывать рефлекторный бронхоспазм благодаря включению ваго-вагального рефлекторного механизма. Другие причины развития бронхиальной астмы — попадание небольшого количества рефлюктата в бронхиальные пути, постоянное раздражение слизистой бронхов с развитием воспаления.
Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь обнаруживается также у больных с беспричинным длительным кашлем (почти в 80% случаев). Механизм развития рефлекторный, путем раздражения рецепторов трахеи и гортани.

Кардиальные проявления ГЭРБ. Основными симптомами считаются загрудинные боли, транзиторное нарушение проводимости и ритма. У 34% больных с кардиальными признаками при обследовании не обнаруживается патологии сердца и сосудов.

Проявления ГЭРБ со стороны ЛОР-органов. Частота данных проявлений высокая, симптомы многочисленные: дисфония, боли при глотании, ушные боли, хриплый голос и хронический кашель, повышенное образование слизи, раздражение в горле, потеря голоса, спазм гортани. При ГЭРБ могут возникнуть серьезные повреждения со стороны глотки и гортани: язвенные дефекты и гранулематоз гортани, рак и папилломатоз гортани, развитие хронического ларингита, стеноз гортани, неприятные ощущения и дискомфорт в области глотки и шеи неопределенной локализации. У новорожденных детей развиваются осложнения в виде стридора, подскладочного ларингита, рецидивирующей пневмонии.

Патология ротовой полости развивается в результате окисления слюны и потери ею физиологических свойств. Наиболее частыми стоматологическими заболеваниями являются: афтозный стоматит, жжение языка и изменение сосочков языка.

Особенности патологии у детей

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь у детей может развиться в любом возрасте, при этом клинические проявления отличаются в разных возрастных группах.
Проявления у детей первого года жизни: на первый план выступают неспецифические внепищеводные проявления болезни. Основными из них являются срыгивания и рвота и респираторные расстройства: приступы удушья, кашель и нарушение голоса (дисфония).

Чем старше ребенок, тем более закономерными становятся пищеводные симптомы болезни: загрудинные боли ноющего характера. Боль усиливается после приема пищи и стихает спустя 1,5- 2 часа. Разнообразны диспептические проявления у детей: икота, тошнота и рвота, нарушение глотания и отрыжка (воздухом или кислым содержимым).

Дети младшего возраста склонны к проявлению пассивной регургитации, что в клинике выглядит как симптом «мокрой подушки».
Дети старшей возрастной группы могут четко описать симптом изжоги, тогда как младшие дети отметят жжение и печь в области груди.
Часто при ГЭРБ у детей имеется сопутствующее заболевание — бронхиальная астма. Заброс кислого содержимого желудка во многих случаях является основной причиной развития патологического процесса в бронхах, вызывая преимущественно ночные приступы обструкции. Ведущее место в развитии бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ занимают вегетативные расстройства. Они приводят к возникновению кардио-респираторного синдрома (рефлекторная остановка дыхания, или апноэ, рефлекторное урежение числа сердечных сокращений, рефлекторный спазм бронхов и гортани).

Часто гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь является причиной развития рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагита. Большая часть больных ГЭРБ имеют непостоянные случайные проявления эзофагита, которые не требуют медицинского вмешательств. Эта группа больных занимается в основном самолечением, принимает распространенные антацидные препараты.

Вторую группу больных составляют пациенты, у которых эзофагит имеет более выраженное течение, в этом случае болезнь требует амбулаторного лечения. Их количество составляет около 25%.

У небольшой категории пациентов (от 2 до 5%) рефлюкс-эзофагит имеет тяжелое течение. Заболевание часто осложняется (стриктуры пищевода, язвенные дефекты и кровотечения).