Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является хирургическим заболеванием, характеризуется нарушением связочного аппарата диафрагмы, растяжением связок, которые фиксируют пищевод и желудок, расширением отверстия пищевода в диафрагме.

В итоге верхний отдел желудка выходит в полость грудной клетки, нарушается функция пищеводного сфинктера.

Классификация

Существует следующая классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

1. Грыжа фиксированная и нефиксированная (параэзофагеальная и аксиальная грыжи). Параэзофагеальная грыжа характеризуется расположением анатомического отдела кардии под диафрагмой, сама грыжа образована верхней частью желудка и расположена над диафрагмой, возле пищеводной трубки. Скользящая грыжа (блуждающая) имеет грыжевой мешок, который выстлан брюшиной, перемещается из брюшной в грудную полость. Аксиальная грыжа не имеет грыжевого мешка, при смене положения тела свободно перемещается в грудную полость.
2. Параэзофагеальная грыжа (фундальная, антральная). При этом виде грыжи кардиальный отдел не смещается, он остается под диафрагмой в фиксированном положении, смещаются другие органы брюшной полости (кривизна или дно желудка). При этом они располагаются вблизи пищевода, что способствует их ущемлению. Этот вид грыжи крайне редкий.
3. Врожденный вид грыжи. Связан с уменьшением длины пищевода, развитием грудного желудка. При этом грыжу образует часть желудка, расположенная выше диафрагмы. Она не покрыта брюшиной. Это очень редкий вид грыжи.

Причины

Среди причин развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы первостепенное значение принадлежит трем основным факторам:

1. слабость соединительнотканных образований;
2. повышенное внутрибрюшное давление;
3. дискинезия некоторых отделов пищеварительного тракта (особенно пищевода).

Отдельная группа диафрагмальных грыж – это врожденные грыжи.

Причины развития: образование этой группы грыж обусловлено аномалиями развития органов пищеварительной системы и нарушением эмбрионального развития. Листки брюшины во время эмбриогенеза формируются раньше, чем опустятся на свое место диафрагма и желудок. В результате формируется короткий пищевод, грудной желудок у новорожденного. Эти органы остаются непокрытыми брюшиной. Остальные органы в это время уже принимают правильное положение и покрываются брюшиной. Короткий пищевод задерживает в грудной полости желудок. При этом желудок находится в постэмбриональном состоянии и без необходимого покрова.

Грыжа пищевода у людей преклонного возраста формируются за счет старения связочного аппарата и потери им физиологических свойств. При этом ткани, образующие пищеводное отверстие диафрагмы также проходят инволюция, что увеличивает риск появления грыжи. В пользу этих факторов свидетельствует то, что в старческом возрасте часто наряду с диафрагмальной образуются и другие виды грыж (бедренные, пупочные, белой линии живота).

В результате вышеописанных изменений возникают неблагоприятные последствия: расширяется отверстие пищевода в диафрагме, оно может при этом пропускать до 3 пальцев. Это и есть грыжевые ворота, через которые свободно проходит брюшная часть пищевода и верхний отдел желудка.

Значительное влияние на формирование патологии оказывает повышенное давление внутри брюшной полости. Грыжа пищевода может возникнуть на фоне таких состояний: при метеоризме, во время беременности, при обструктивном бронхите, травмах живота, объемных образованиях в брюшной полости, неукротимой рвоте.
Часто грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сочетаются с такими заболеваниями, как язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. При этих болезнях наблюдается выраженная дискинезия, в том числе и пищевода. Это ведет к спазму мышечного аппарата пищевода, его продольным сокращениям и формированию грыжи. При этом симптомы и лечение могут отличаться.

Лечение

Среди большого разнообразия хирургических методов лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, первое место занимает операция с ушиванием грыжевых ворот и с укреплением пищеводно-диафрагмальной связки, варианты фиксации желудка в брюшной полости, фундо-пликации.

Ушивание ворот грыжи проводят по методу Аллисона. Операция подразумевает сшивание ножек диафрагмы, иссечение избыточных тканей грыжевого мешка. После операции довольно часто развиваются рецидивы, остается рефлюкс эзофагит.

Наиболее успешно лечится скользящая грыжа с помощью метода Ниссена. Операция проходит с мобилизацией верхнего отдела желудка, из его передней и задней стенки сшивают «муфту» вокруг абдоминальной части пищевода. Переднюю стенку желудка фиксируют к передней брюшной стенке. Аксиальная грыжа оперируется еще по методу холла, однако, при этом риск сохранения эзофагита остается высоким.

При значительных дефектах диафрагмы используют различные синтетические материалы и консервированную твердую мозговую оболочку в качестве «заплаты». Эта операция является пластической. Если у больного нет серьезного осложнения при ущемлении органов, то эффекты от хирургического лечения вполне хорошие, рецидивирует болезнь редко. Операция позволяет в большинстве случаев решить проблему рефлюкса, которая является основной у больных этой группы.

Каковы консервативные методы лечения?

Сам больной может заниматься специальными гимнастическими упражнениями для мышц диафрагмы.

Эти упражнения рекомендуют выполнять на голодный желудок или через 3 часа после еды.

1. Больной ложится на правый бок, голова выше ног на 15 см. делается глубокий максимальный вдох, при этом выпячивается живот. Выдох делается спокойно, живот не надо втягивать. Каждый раз старайтесь увеличивать глубину дыхания, занимайтесь до 4 раз в сутки по 10 минут.
2. Упражнения, сидя на коленях. Наклоняйте туловище поочередно в обе стороны, затем проделайте то же упражнение, стоя на ногах. Главное в этой гимнастике — дыхание. Наклон сочетайте с вдохом, возврат в исходное положение с выдохом.
3. Лежа на спине, делайте повороты в обе стороны по очереди. При этом не сбивайтесь с правильного дыхания.

Фото примеров упражнений представлены в интернете. Эта гимнастика выполняется до 2 раз в сутки. Рекомендуется со временем увеличить нагрузку. Эффект от занятий заметен через пару месяцев.

Следующие физические тренировки также с успехом применяются при диафрагмальных грыжах:

В основном, эти упражнения способствуют улучшению функций внутренних органов.

Их сначала выполняют лежа, затем сиди и стоя. Так же, как и предыдущий комплекс, эти упражнения делают на голодный желудок.

1. Больной лежит на спине, под голову кладут валик или подушку. Пальцы рук (средний и указательный) размещаются на середине тела под реберной дугой. Кожу пальцами немного смещают вверх и вправо. Во время дыхания следует за несколько подходов плавно опустить пальцы рук глубоко в направление к позвоночнику. Пальцами проделывается разгибательные движения, смещая желудок по направлению вверх и влево. Эти движения делаются на выдохе. Повторить надо 5-6 раз за одно занятие, в результате больной должен почувствовать уменьшение боли и тянущие ощущения в горле.
2. Больной сидит. Спина согнута в грудном отделе, сам больной расслаблен. Выполняющий упражнение размещает свои пальцы (правой руки) под правой реберной дугой подушечками вниз. Пальцы левой руки установить параллельно срединной линии живота под левой реберной дугой подушечками вниз. Фаланги обоих больших пальцев упираются друг в друга через кожную складку. На вдохе большими пальцами смещаем кожу передней брюшной стенки в направлении головы. Когда больной выдыхает, большими пальцами оказывается давление по направлению к ногам, к позвоночнику. Так повторяют от трех до шести подходов. Фото выполнения упражнений можно найти в специальных источниках или на страницах интернет-сети.

Диета

Диафрагмальная грыжа обязывает больного соблюдать определенный режим питания, чтобы избежать болевого синдрома, нагрузки на внутренние органы.

При этом заболевании диета подразумевает следующие пункты:

• не допускается переедание;
• больной должен стараться во время опорожнять кишечник, избегать запоров;
• за 3-4 часа до отхода ко сну не принимать пищи.

Кроме этого, запрещается ношение тугой одежды, поясов, корсетов. Недопустимо поднятие тяжелых предметов, работа в наклонном положении.
Диета при диафрагмальной грыже является основным компонентом консервативного лечения. Питание должно быть частым, мелкими порциями. Диета подразумевает употребление в пищу гомогенизированных блюд, оптимальной температуры и консистенции. Пища должна легко перевариваться, не содержать грубых компонентов.

Диета основывается на специальной кулинарной обработке блюд и продуктов, что делает их легко усвояемыми (например, приготовление фарша, пюре, супа- пюре).
Из-за риска повышения внутрибрюшного давления, не следует включать в меню бобовые, много хлебобулочных изделий, квас и газированную воду. Повышают газообразование виноград, курага, блюда из капусты, острые блюда. Некоторые продукты понижают тонус нижнего сфинктера пищевода, что ведет к забросу кислого содержимого желудка. Это кофе, жирное и жареное, крепкий чай и шоколад.

Диета в этом случае полностью исключает алкогольные напитки, в том числе и пиво, которое повышает вздутие кишечника за счет бродильных процессов, табакокурение.

После еды необходимо пару часов не ложиться, лучше всего подойдет положение сидя. Не стоит поднимать тяжелые предметы после еды.
Врач должен пересмотреть список препаратов, которые, возможно принимает пациент. Необходимо помнить, что некоторые группы препаратов негативно влияют на течение болезни: глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, адреномиметики, производные ксантина, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты.

Самостоятельно не стоит отменять или назначать себе лекарства, следует согласовать с доктором назначение их аналогов или использовать эти препараты под защитой.

Рекомендуемая при диафрагмальной грыже диета является неотъемлемой частью успешной терапии. Как и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, питание больного должно быть сбалансированным, дробным, но частым. Диета подразумевает употребление в пищу каш, кроме рисовой. Чтобы каша легко переваривалась, ее следует разварить. Температура принимаемой пищи должна быть равна температуре тела ил чуть выше. Диета должна также включать мясные продукты и рыбу. Готовят их на пару или в отварном виде. Желательно измельчить мясо и рыбное филе. Идеальная диета для человека с заболеванием пищеварительной системы основана на употреблении свежих овощей и фруктов. Рекомендуются персики, сливы, груши, бананы. Яблоки же следует очистить от кожуры и запекать перед употреблением в духовке.