Объем медицинского вмешательства и выбор варианта лечения зависит от следующих факторов:
- стадийность онкологического процесса;
- наличие или отсутствие отдаленных метастазов;
- размеры и локализация;
- морфологическое описание очага;
- общее состояние пациента и его возраст;
- наличие сопутствующих заболеваний.
Методы, применяемые для лечения заболевания: хирургический, лучевой, химиотерапия, комбинация перечисленных методов.
Конечно, основное лечение — хирургическое. Такое лечение больной получает в условиях специализированного онкологического стационара, который располагает всей необходимой диагностической инфраструктурой, возможностями для проведения других методов лечения: химического и лучевого.
Оперативное лечение имеет цель — удаление всего очага с частью желудка в пределах, ограниченных здоровыми тканями. При хирургическом вмешательстве учитывается внутристеночное распространение раковых клеток. Ее удаляют вместе с регионарными лимфатическими узлами в виде единого блока. Радикальные операции проводят, учитывая не уровень резекции, а удаляя связочный аппарат, который содержит лимфатические узлы первого и второго порядков, относящихся к первым трем коллекторам, обеспечивающим лимфоотток.
Показания к операции определяются расположением очага, наличием метастазов, распространенностью онкологического процесса, типом анатомического роста опухоли, ее прорастанием в окружающие ткани и органы, состоянием пациента и наличием сопутствующей патологии.
Противопоказано оперативное лечение лицам преклонного возраста, сильно истощенным, с высокой степенью ожирения, наличием тяжелой сопутствующей патологии: недостаточность печени и почек, патология сердца и сосудов, сахарный диабет. Эти противопоказания обусловлены тем, что объем операции большой, рана имеет немалые размеры, время хирургической манипуляции длительное, что может значительно усугубить состояние пациента и вызвать обострение сопутствующей патологии. Таким больным показаны менее обширные вмешательства, которые позволят сохранить общее состояние компенсированным.
Объем вмешательства при разных типах роста опухоли.
- Экспансивные формы опухоли, которые растут на ограниченной площади (блюдцеобразные и полиповидные). В этом случае легко определяется граница роста, поэтому объем резекции можно сократить.
- Инфильтративные формы, которые имеют нечеткие границы, подлежат более обширному удалению, так как раковые клетки могут обнаруживаться на расстоянии 8 см.от основного очага.
- Тяжелая объемная операция проводится больным с тотальными множественным поражением органа. В этом случае необходима гастрэктомия- удаление всего желудка. Значительно увеличивается объем хирургического вмешательства при наличии метастазов, особенно отдаленных.
Содержание
Виды операций
Основные часто применяемые виды операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция органа. Лечение подбирает хирург-онколог в каждом случае индивидуально.
Виды операций при различной локализации опухоли.
- Субтотальная дистальная резекция проводится в случае расположения очага в пилороантральном отделе нижней трети органа.
- Гастрэктомия. Показан лицам с инфильтративным раком, расположенным в нижней трети желудка, распространяющимся на его среднюю треть, а также при опухоли тела органа с распространением на его дно, субтотальном поражении, при первично-множественном раке.
- Субтотальная форма проксимальной резекции и гастрэктомия через комбинированный доступ применяется у пациентов, имеющих рак желудка с экспансивным или инфильтративным ростом, расположенным в кардиоэзофагеальной зоне.
- Рак желудка местно-распространненой формы оперируют комбинированными методами: субтотальная резекция, гастрэктомия с резекцией печеночной ткани, селезенки, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки.
- Рак желудка, запущенная стадия, считающийся неоперабельным, подлежит лечению только с помощью паллиативных операций: при перфорации или кровотечении из опухоли показана гастрэктомия и резекция, при формировании пилоростеноза накладывают гастроэнтероанастомоз, стеноз кардиального отдела является показанием для наложения гастростомы, обширное поражение органа иногда не дает возможность сделать гастроэнтероанастомоз, в таком случае формируют энтеростомии.
Субтотальная дистальная резекция
Показания: рак желудка, локализованный в нижней его трети, который распространился на пилороантральный отдел (1 и 2 стадия), но не выходящий за пределы угла желудка.
Операция заключается в удалении части органа (дистальные две трети), а также связочного аппарата и расположенных в нем лимфатических узлов.
То есть удалению подлежит вся малая кривизна.
Границы резекции позволяют оставить для питания будущей культи органа короткие желудочные артерии.
Накладывается желудочно-кишечный анастомоз по Финстереру или, при экзофитном росте и небольшом объеме поражения, по Бильрот 1.
Субтотальная проксимальная резекция
Показания: рак желудка, локализованный в кардиальном отделе, 1 и 2 стадия.
Удалению подлежит малая кривизна, малый сальник, параэзофагеальные лимфатические узлы, участок большого сальника.
Удаленные ткани содержат лимфатические узлы, расположенные околокардиально и в толще малого сальника, желудочно-поджелудочный связочный аппарат вместе с лимфатическими узлами.
Анастомоз накладывается между оставшейся частью желудка и пищеводом.
Нижняя треть пищевода резецируется, если опухоль кардиоэзофагеальной зоны распространилась выше диафрагмальных ножек. После этого формируют анастомоз по Гарлоку, когда пищеводно-желудочный анастомоз расположен в заднем средостении.
Рак проксимальной части органа, 3 стадия, или его инфильтративная форма подлежать гастрэктомии.
Гастрэктомия
Показания: опухоль средней части, переходящая на дно и тело органа, рак инфильтративной формы, расположенный в нижней трети, распространяющийся на среднюю треть по малой кривизне, тотальные формы, наличие внутриорганных метастазов и первично- множественные очаги (в двух-трех местах), распространение опухоли на пищевод.
Блок тканей, подлежащий удалению: весь желудок, сальник, связочный аппарат, все лимфоузлы с регионарными метастазами. Анастомоз накладывается между пищеводом и тонкой кишкой.
Рак желудка может распространяться на печень, поджелудочную железу, селезенку, поперечно-ободочную кишку, надпочечниковую железу слева. В таком случае проводят комбинированные операции гастрэктомии и резекции. Вместе с удалением части или целого желудка резецируют и часть пораженного соседнего органа.
Последняя стадия характеризуется обширным поражением, и у большей части пациентов не удается провести радикальные оперативные вмешательства. При этом почти у всех болезнь осложняется стенозом пилорического отдела, кровотечением, явлениями дисфагии, прободением опухоли. Чтобы облегчить состояние пациента и улучшить хоть немного качество жизни, проводят паллиативное лечение. Прежде всего, они направлены на восстановление проходимости еды, удаления опухоли, которая кровоточит и распадается.
Виды паллиативных операций.
- Очаг поражения не устраняют, а налаживают проходимость пищи. Это формирование анастомоза с тонким кишечником.
- Удаление первичного очага или метастазов. Это паллиативные варианты резекций и гастрэктомии, удаление метастических очагов.
Противопоказания для паллиативной терапии:
- наличие метастазов в брюшине;
- асцит;
- метастазы в сальнике;
- отдаленные очаги метастазирования в легких, костях, головном мозге;
- тяжелое общее состояние пациента.
Паллиативное лечение позволит уменьшить массу опухоли, ее токсическое влияние на организм, устранить кровотечение, непроходимость пилорического отдела.
В большей части случаев паллиативные вмешательства проводят перед дальнейшей химио- или радиотерапией.
Неудовлетворительные итоги хирургического метода послужили толчком к разработке комбинированных вариантов терапии. Так, резекция и гастрэктомия проводится вместе с лучевым и химиотерапевтическим воздействием, как в предоперационный период, так и после хирургического вмешательства.
Лучевая терапия применяется ограничено, так как рак желудка резистентен по отношению к ней.
Хорошие результаты дает лучевое лечение при местно контролируемых видах: опухоль кардиального и кардиоэзофагеального отдела. А интенсивная методика лучевой терапии перед операцией позволила увеличить пятилетнюю выживаемость и число пациентов, которым может быть проведена радикальная операция.
Химиотерапия
Этот вид опухоли относится к химиорезистентным. Применение внутривенных химиопрепаратов также не дает ожидаемого результата в связи с низкой концентрацией препарата внутри очага.
Наиболее часто применяемые препараты: Этопозид, препараты на основе платины, Митомицин С, 5-Фторурацил, Адриамицин.
При проведении химиотерапии важно подобрать правильный способ введения и доставки препарата к опухоли. Наиболее обоснованным является прямое введение лекарства в сосуды, кровоснабжающие очаг. Это возможно через катетер, установленный в левой желудочной или правой желудочно-сальниковой артериях.
Такой вид химиотерапии может использоваться не только перед операцией, но и у неоперабельных больных.
Наибольшая выживаемость достигнута у больных, получавших описанный вид химиотерапии и с последующим хирургическим лечением. Она достигала 10 лет у 64% пролеченных.
В терапии заболевания могут использоваться и другие способы введения химиопрепарата: непосредственно в опухоль во время фиброгастроскопии, а также вокруг очага, внутрь брюшины при лапароскопии и радикальном вмешательстве.
Важное значение в повышении эффективности терапии с помощью излучения и химических средств имеют модифицирующие методы. Так, например, действие химиотерапии повышается при использовании местной гипертермии. Местно прогревают очаг с помощью СВЧ, температура достигает 43-44 градусов, повреждаются резистентные атипичные клетки.
Усиливают эффект лучевой и химиотерапии вихревые магнитные поля, иммунотерапия, сверхнизкие температуры, применение искусственной гипергликемии. Такие методы комбинации химиотерапии, хирургии, лучевого способа дали возможность повысить положительные результаты у больных с диагнозом перстневидноклеточный рак.
К модификаторам относят такие препараты: лейковорин, левамизол, курантил, Т-активин, циметидин, церулоплазмин, полисахариды дрожжей, фитоадаптогены, энзимы, интерферон.
Лечение рака желудка в Германии пользуется хорошими отзывами, благодаря применению комбинированной терапии с высокими результатами, современным химиопрепаратам и их модификаторам. Так, стал возможным перевод многих неоперабельных больных в группу операбельных.
Современные технологии и препараты последнего поколения сделали лечение рака желудка в Израиле результативным. Хорошего результата достигли медики Германии, где соблюдается строгий индивидуальный подход к каждому больному.