Содержание
Тактика ведения больных с вирусным гепатитом
Наиболее серьезными формами вирусных гепатитов являются те, которые передаются с кровью и половым путем. В первую очередь это гепатит В и С. У 10% пациентов развивается хроническая форма заболевания, которая может привести к циррозу или онкологии.
Лечение заболевания зависит от степени активности воспалительного процесса, риска развития цирроза.
Принципы терапии гепатита В:
- зависит от момента, когда произошло инфицирование;
- от клинической картины;
- от хронизации процесса.
Если больной имел контакт, ему делается инъекции иммуноглобулина, а также 3 инъекции вакцины. Такая терапия проводится в первые семь суток после предполагаемого заражения гепатотропным вирусом через использование иглы для инъекций повторно, а если больной предполагает половой механизм передачи инфекции, ему показано введение перечисленных препаратов в течение 2 недель.
Как правило, острые формы гепатита самостоятельно проходят, для этого нужно лишь соблюдение простых правил.
- Для пациента нужно откорректировать режим труда и умственных нагрузок. Пока его силы не восстановятся, ему не желательно превышать рекомендуемую нагрузку. После выздоровления нужно постепенно набирать прежние темпы в работе и физической активности.
- Для больных гепатитом рекомендована лечебная диета №5. Она основана на химическом щажении печени, правильной механической обработке пищи. Больному нужно распределить суточный объем пищи на 5–6 приемов. Не переедать, исключить блюда, которые оказывают высокую нагрузку на печень.
- Во время острого периода болезни важно соблюдать питьевой режим, чтобы сохранить водный баланс организма. Лучше всего подходит обычная очищенная вода, компоты и отвары из сухофруктов.
- Вирусы, обладающие гепатотропным действием, сильно снижают возможность печеночных клеток обезвреживать алкоголь и медикаменты. Поэтому в острый период нужно отказаться от алкогольной продукции и приема необоснованных препаратов; побочные эффекты медикаментов резко возрастают при поражении печени, они способны накапливаться в тканях и кровеносной системе, постепенно их концентрация растет. На полное выздоровление уйдет около 3–4 месяцев, за которые больному разрешается принимать только те препараты, которые выписал лечащий врач.
- Сильный дискомфорт у пациентов с гепатитом вызывает кожный зуд. Поэтому лечение заболевания иногда необходимо дополнить препаратами, которые его устранят. Без рецепта отпускается Хлор-трименол и Бенадрил. Перед употреблением обязательна консультация специалиста.
- Больной с момента заражения является переносчиком опасных вирусов. Поэтому важно объяснить ему о правилах поведения с близкими людьми, использовании презерватива во время полового акта, личных средств гигиены, не одалживать их никому.
Если воспалительный процесс перешел в хроническую стадию, назначается медикаментозное лечение болезни. Оно ставит перед собой цель остановить размножение вируса и предотвратить цирроз печени.
Дополнительно врач в процессе терапии должен контролировать механизмы, которые способны вызвать прогрессирование воспаления в ткани печени, а также проводить адекватную коррекцию нарушений, обусловленных сниженной функциональной активностью гепатоцитов.
При хроническом гепатите показаны общие мероприятия, как и при всех болезнях человека.
- Режим. Назначается общий режим, за исключением случаев, когда обострение выражено сильно, явления холестаза, высокий уровень АСТ (больше нормы в 4–5 раз).
- Лечебный стол №5. Белок до 80–100 грамм в сутки, кроме случаев с выраженной прогрессирующей печеночной недостаточностью (не более 40 грамм в суточном рационе). Жиры служат желчегонным средством, поэтому их доля в рационе не должна быть меньше 35%. При портальной гипертензии резко ограничивается количество соли (не больше 2 грамм), так как в организме задерживается жидкость. При расчете индивидуальной диеты следует учитывать нехватку витаминов из группы жирорастворимых (из-за явлений холестаза) и витаминов группы В, С.
Основным методом терапии хронического гепатита является этиотропный. Для составления программы индивидуальной терапии врач опирается на вид вируса, а также наличие их сочетания (так называемая микст-инфекция), применение наркотиков, алкоголизм, выраженность сдвигов в анализах на иммунологический профиль, активность заболевания и прием лекарств, имеющих гепатотропные свойства.
Если у больного обнаружены маркеры гепатита и есть клинические признаки активности заболевания, ему показаны антивирусные препараты.
Такой подход предусматривает отказ от алкоголя в любых количествах, ограничение лекарственных средств, исключение наркотиков.
Что относят к этиотропной терапии?
На сегодняшний день — это интерферон. Для больных вирусным гепатитом используется альфа-интерферон, который синтезируется из культуры клеток-лейкоцитов, а также интерфероны рекомбинантного происхождения (путем генной инженерии). К последним относят Реальдирон, Роферон А, Интрон, Реаферон.
Препараты дорогостоящие. Наиболее дорогой альфа-интерферон человеческий лейкоцитарный. Немного дешевле реаферон, производства РФ.
Перед назначением таких серьезных препаратов врачу следует провести серологическую диагностику на наличие факта репликации вируса.
Предварительно можно судить об активности процесса в печени и наличии репликации по клиническим признакам:
- степень выраженности клинической симптоматики;
- уровень повышения АЛТ по данным биохимического анализа крови;
- биопсия печени с целью оценить изменения морфологии органа.
Важным вопросом является дозировка интерферона. Для больных с гепатитом В это трехкратное введение за неделю в дозе 5–6 мл МЕ. Такая же дозировка применяется при обнаружении микст-инфекции (сочетание В и С вирусов или В и D).
При правильном соблюдении их дозировки и времени введения препарата удается достичь элиминации возбудителя у больных от 40 до 60%. Курс лечения длительный: от 6 до 24 месяцев. Лечение интерфероном дает возможность в течение двух месяцев значительно снизить интенсивность клинических симптомов и уровень АЛТ, однако, возможны и рецидивы на протяжении года.
Дальнейшая тактика
После терапии интерфероном пациент начинает принимать препараты, объединенные одним общим названием гепатопротекторы. Это Адеметионин, Силибинин, Эссенциале. Лечение гепатопротекторами тоже длительное: Адеметионин и Эссенциале назначают на срок от 10 до 15 суток внутривенно, затем в виде капсул или таблеток для перорального приема еще на 2 месяца.
Основное их действие основано на антиоксидантной способности. Адеметионин эффективен у лиц, которые имели или имеют алкогольную зависимость, он обладает антидепрессантным действием. Предпочтение этому препарату отдается в случае сочетания хронического гепатита с явлениями холестаза.
Кроме препаратов интерферона выраженным противовирусным действием обладает рибавирин. Его назначают по 1–1,2 тыс. мгв два приема за сутки. Кроме этого, хорошим действием на паренхиму печени обладает урсодезоксихолевая кислота. В сутки необходимо принимать ее 2 раза, в дозе 10 мг на один кг веса. Лекарства применяют 6 месяцев и более. Действие кислоты основано на потенцировании работы интерферона, эффекте иммуномодуляции.
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит определяется у тех больных, у которых выражена клиническая симптоматика, выражены сдвиги в иммунном статусе, значительная активность воспалительного процесса в паренхиме органа. При этом никакими перечисленными выше анализами не удается определить наличие вирусной инфекции.
Лечение пациента с аутоиммунным гепатитом будет отличаться. На первое место из препаратов выносят иммуносупрессоры и глюкокортикостероиды.
Лечение заболевания начинают с небольших дозировок: 20 мг преднизолона в сутки и азатиоприн, по 25 мг 2 раза в сутки.
За течением и активностью заболевания наблюдают неделю. Если не произошло изменений, повышают дозу преднизолона до 30 мг в сутки.
Если в последующие две недели не наступил ожидаемый клинический эффект, повышают дозу азатиоприна до 100 мг в сутки (в 3–4 приема).
Терапия заболевания длительное, до 6 месяцев и больше.
Когда у пациента исчезает клиническая симптоматика и наблюдается четкая тенденция к снижению активности АЛТ (ее уровень не должен быть больше нормы в 1,5 раза), разрешается снизить дозу гормона до 15 мг в сутки. Снижение должно быть постепенным, чтобы избежать синдрома отмены (по 5 мг раз в 10 дней).
Дозу Азатиоприна снижают раз в месяц по 25 мг до полной его отмены.
Если клиническая картина сопровождается холестазом, показано назначение урсодезоксихолевой кислоты.
Цирроз печени
Лечение болезни начинается с установления причины, степени активности процесса, наличия осложнений и их выраженности.
Если установлена вирусная этиология заболевания, воспаление выражено умеренно, нет клинически выраженных осложнений, то проводят лечение интерфероном. Предварительное назначение глюкокортикостероидов не требуется.
Явления холестаза требуют коррекции с помощью урсодезоксихолевой кислоты.
Лечение пациентов с явлениями портальной гипертензии направлено на предупреждение и устранение кровотечений. Назначают бета-адреноблокаторы, блокаторы гистаминовых рецепторов.
Если возникло кровотечение, показана госпитализация в отделение интенсивной терапии, где специалисты проведут эндоскопию и необходимые мероприятия.
Тактика при асците
Если портальная гипертензия существует длительно, сопровождается нарушением онкологического давления и высоким уровнем гормона альдостерона, лечение заболевания дополняется строгим ограничением соли (не более 2 гр. в сутки), назначением диуретиков (спиронолактон и фуросемид). Начинают их прием с малых доз, постоянно контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. Начальная доза мочегонных: фуросемид от 40 грамм в сутки, спиронолактон от 100 до 400 мг. Постепенно их дозу повышают каждые 3–4 дня, чтобы в итоге диурез соответствовал выпитому количеству жидкости, а вес больного уменьшался на 400 гр. в сутки.
Ведение пациента с сопутствующей энцефалопатией
Примерно у каждого третьего больного циррозом печени наблюдается энцефалопатия. Этот клинический синдром включает в себя расстройства психоэмоциональной сферы и неврологическую симптоматику. Все симптомы обусловлены нарушением метаболизма в головном мозге. Это может быть результатом воздействия токсинов, которые печень не в состоянии обезвредить, продуктов жизнедеятельности бактерий, фенолом и аммиаком, которые ежесекундно образуются в организме.
Лечение болезни с проявлениями энцефалопатии начинается с диеты, резко ограничивают белок (40 гр суточная норма), назначают антибиотики перорально для подавления флоры (неомицин, метронидазол), для слабительного действия рекомендована лактулоза.
Первичный склерозирующий холангит
Цирроз печени часто является исходом хронической болезни печени и ее протоков. Это первичный склерозирующий холангит. Заболевание редкое, но прогрессирующее в итоге приводит к инвалидизации.
Опасность заболевания в том, что оно длительно протекает без клинической симптоматики. За это время в печеночной паренхиме успевают развиться морфологические изменения, которые являются необратимыми.
Симптомы болезни типичные: желтуха, зуд кожи, общие нарушения в виде слабости, разбитости, сниженного аппетита. Как правило, повышается температура тела, снижается вес, возникает болевой синдром.
Лечение болезни основано на купировании воспалительного процесса, его замедлении. Кроме этого, проводится лечение по восстановлению тока желчи по суженным протокам, дезинтоксикационная терапия.
Терапия заболевания может быть как консервативным, так и оперативным. Вопрос решается индивидуально врачом.
Консервативная терапия болезни начинается с назначения диеты, соблюдения режима.
Из медикаментов на первом месте стоят анальгетики. Воспалительный процесс снимают иммуносупрессорами, антифиброгенными препаратами (чтобы приостановить процесс склероза), а также гормонами надпочечников (глюкокортикостероиды, которые незаменимы при аутоиммунных заболеваниях).
Обязательным компонентом терапии являются гепатопротекторы, ферментные препараты, так как поступление желчи, а следовательно, эмульгация жиров замедлены. Иммунологическим и дезинтоксикационным свойством обладает урсодезоксихолевая кислота.
Если нормальный ток желчи невозможно восстановить консервативными методами, приходится прибегать к хирургической коррекции. Часто используется лапароскопическая операция, в тяжелых случаях проводят трансплантацию печени.
Первичный билиарный цирроз
Терапия этой болезни основана на супрессии иммунитета. Однако, до появления урсодезоксихолевой кислоты медикаментозное лечение болезни не приводило к значительным результатам, цирроз этого происхождения считался патологией, всегда приводящей к циррозу печени.
Урсодезоксихолевая кислота оказывает антихолестатический эффект, восстанавливает клеточную структуру, обладая цитопротекторным свойством. Иммуномодулирующее действие кислоты проявляется в виде снижения продукции антител, активности иммунопатологических реакций. Но главным эффектом можно считать антифибротический. Кислота снижает освобождение активных веществ, которые участвуют в образовании волокон соединительной ткани, оказывает подавляющее действие на звездчатые клетки, приостанавливает образование коллагена в перисинусоидальном пространстве.
Терапия этой болезни невозможна без назначения симптоматических средств. Это витамин К, ретинол для борьбы с кровотечениями, препараты холекальциферола внутрь, устранение зуда (рифампицин, плазмофорез, блокаторы опиатных рецепторов).
Особенностью терапии является отказ от глюкокортикоидов, так как они усугубляют остеопению, а эффект их недостаточный.
