Признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки отличается выраженным полиморфизмом, что зависит от многих факторов: пол, возраст, время года, длительность течения заболевания, его тяжесть, наличие сопутствующей патологии.
Течение язвы двенадцатиперстной кишки цикличное, ремиссии чередуются с периодами обострения.

Ведущие клинические проявления

На первом месте стоит болевой синдром, как наиболее выраженный и часто встречающийся. Он имеет свои отличительные признаки: связь с приемом пищи, интенсивность его снижается после приема холинолитиков, после еды, применения местного тепла, а также после рвоты. Болевой синдром имеет четкую связь со временем года, что позволяет почти всегда с уверенностью отличить данное заболевание от других. Для язвы двенадцатиперстной кишки более свойственны «голодные» боли, часто беспокоящие больного ночью или при несоблюдении режима питания.

Локализация боли

Типичное место — по срединной линии, между пупком и мечевидным отростком. Иррадиация: грудина, левая лопатка и позвоночник в его грудном отделе. Иногда синдром настолько выражен, что больному приходится принимать вынужденное положение.

Механизм болевого синдрома

Развитие болевого синдрома связывают с несколькими причинами: спазм мускулатуры, что может быть результатом нарушенной нервной регуляции, изменением кислотности желудочного сока, что отражается на моторике и перистальтике двенадцатиперстной кишки, а также с повышением внутриорганного давления. повышенная кислотность сока в желудке приводит к сильному и постоянному раздражению оголенных окончаний симпатической нервной системы, находящихся на дне язвенных очагов. Эта теория была подтверждена благодаря простому опыту: дно язвы орошали слабым 0,1% раствором соляной кислоты, после чего резко усиливалась интенсивность симптома. Купировалась она по-прежнему препаратами (антациды), а также после рвоты.

Второй механизм развития болевого синдрома- моторная дисфункция желудка и начальных отделов тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки). Эта причина легко доказывается благодаря рентгенологическому методу обследования. Так, типичные язвенные боли появлялись у пациента во время пилороспазма или спазма мускулатуры проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. Мышечный спазм приводил к повышению внутрижелудочного давления, вызывая его повышенную двигательную активность. Этим можно объяснить и положительное действие спазмолитиков и холинолитиков, которые применяются с целью купирования болевого приступа.

Немалую роль в развитии этого симптома играют другие факторы: спазм кровеносных сосудов вокруг язвенного дефекта приводит к ишемии нервных окончаний, кроме этого, они «страдают» при сдавливании их во время мышечного спазма, а воспалительные и дистрофические изменения ведут к снижению порога болевой чувствительности.

Характеристики боли

Проявление этого признака бывает разным. Около 50% пациентов испытывают тупую, не интенсивную боль. У трети больных синдром, наоборот, сильно выражен, иногда напоминая клиническую картину «острого» живота. А у 25% больных нет четкой выраженной локализации, она разлитая, режущая, острая, ноющая, сверлящая или схваткообразная.
Болевой синдром периодичен, обострение может быть длительным (6-8 недель), или продолжаться несколько дней, переходя в фазу ремиссии. В период затишья больной может не предъявлять жалоб, не испытывать дискомфорта, даже находясь на обычном недиетическом питании.
Купируется болевой синдром приемом антацидных лекарств, спазмолитических и антихолинолитических средств. В целом, консервативная терапия язвы ДПК приводит к исчезновению данного симптома за неделю, что говорит о неосложненной форме заболевания.

О присоединении сопутствующих заболеваний и развитии осложнений «говорит» исчезновение типичного для язвенной болезни сезонного характера этого симптома, которые, к тому же, устойчивы к применяемой терапии.

Типичную клиническую картину составляют и другие признаки язвы двенадцатиперстной кишки:

  • Изжога. По статистике от 30 до 80% людей с диагнозом язва двенадцатиперстной кишки страдают изжогой. Это один из постоянных признаков, который может быть эквивалентом болевого синдрома, имея аналогичную связь с приемом пищи. В редких случаях изжога является единственным признаком заболевания, или сопровождает болевые приступы, иногда предшествуя их появлению за несколько лет. К сожалению, изжога не является патогномоничным признаком болезни, так как свойственна и другой патологии пищеварительной системы: гастродуоденит, хроническая форма панкреатита, желчнокаменная болезнь, недостаточной кардии пищевода. Главным механизмом развития изжога является чрезмерная чувствительность внутренней оболочки пищевода к воздействию пептического содержимого полости желудка, к растяжимости стенок пищевода волной от желудочно-пищеводного рефлюкса. Изжога имеет тесную связь с болью, так у больных часто изжога нарастает и постепенно переходит в болевой синдром, поэтому некоторые пациенты не всегда могут дифференцировать оба симптома друг от друга.
  • Отрыжка. Не является специфическим признаком, имеет место менее, чем у 50% больных. В ее развитии большое значение отдается нарушению перистальтики и возникновению антиперистальтических волн желудка. Эффект от моторной дисфункции возрастает при появлении недостаточности кардиального отдела пищевода. Отрыжка чаще кислая, сопровождающаяся повышенной саливацией и срыгиваниями. «Пустая» отрыжка связана с аэрофагией (заглатывание воздуха во время еды).
  • Рвота. Отличается тем, что возникает без предшествующей тошноты, когда боль достигает своего пика. После рвоты больному становится легче. Иногда симптомы возникает на голодный желудок, когда начинается активное выделение сока желудка. Рвотные массы кислые по запаху, могут содержать остатки непереваренной пищи, если с момента последнего приема пищи прошло мало времени. Также остатки еды могут содержаться в рвотных массах в утренние часы. Это говорит от том, что нарушена эвакуация пищи из желудка. Неосложненная язва двенадцатиперстной кишки сопровождается спорадической рвотой, но больному и лечащему врачу следует задуматься, если рвота принимает постоянный характер, беспокоит часто (ежедневно). Это может быть «сигналом» о развившихся осложнениях: гиперсекреция с пилороспазмом, пенетрация язвы и органические изменения привратниковой зоны, приведшие к стенозу привратникового отверстия. Эквивалентом рвоты может стать выделение недавно съеденной пищи на фоне тошноты. Возникновение этого признака связывают с повышенным тонусом ветвей блуждающего нерва, гиперсекрецией желудочных желез и его повышенной моторикой.
  • Аппетит. Лица с диагнозом язва двенадцатиперстной кишки часто едят, аппетит повышен в большей части случаев. Снижение аппетита может быть только в случаях резко выраженного болевого синдрома. Тем не менее, у пациентов часто на фоне болей развивается фобия- ситофобия. Пациент боится очередной раз принимать пищу, так как это сопровождается усилением боли. Поэтому некоторые из них теряют в весе.
  • Запоры. Ими страдают около половины больных. Запоры в основном беспокоят во время обострения. Они бывают на столько упорными, что волнуют пациента больше, чем боль. Обусловлено нарушение стула несколькими причинами: дискинезия рефлекторного происхождения (повышенный тонус блуждающего нерва вызывает спастические сокращения кишечника), диета, которая предусматривает малое количество грубой клетчатки в рационе (именно она стимулирует активную перистальтику пищеварительной системы), низким уровнем физической активности, некоторыми лекарственными препаратами (гидроокись алюминия, карбонат кальция). Очень редко у пациента возникает понос. Это несвойственный тип нарушения стула для язвы двенадцатиперстной кишки, возникает на фоне длительного запора, когда начинается воспаление и чрезмерное раздражение толстого кишечника.

Клиническая картина перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Одно из наиболее грозных осложнений, сопровождающих заболевание,- прободение. Развивается нередко- в 5-10% случаев, чаще у лиц мужского пола в возрасте от 20 до 30 лет. При этом у 10-12% поступивших с этим осложнением не было в анамнезе указаний на язвенную болезнь, то есть речь идет о «немой» язве. Остальные 80% пациентов поступают в хирургическое отделение, имея в анамнезе сведения об основном заболевании.

Прободение наступает по нескольким причинам: физическое перенапряжение, переполнение желудка при переедании, вновь развившееся обострение. Перед прободением пациенты могут жаловаться на интенсивную боль, которая не проходит и даже не ослабевает после рвоты и приема медикаментов. К вышеперечисленным проявлениям присоединяется озноб, признаки «острого» живота, причем клиника самая яркая среди других заболеваний брюшной полости. Тем не менее, выраженность симптоматики еще зависит от состояния больного, локализации дефекта.

Прободение стенок двенадцатиперстной кишки сопровождается максимально выраженными признаками, содержимое кишечника изливается прямо в брюшную полость. Не такая бурная картина при пенетрации язвы в ткань поджелудочной железы.

Особенности перфорации

Чаще всего встречается прободение в свободную брюшную полость, тогда клиника наиболее выражена и делится на стадии:

  1. ранний период, шоковый;
  2. мнимое благополучие;
  3. бактериальный перитонит.

Успех в лечении такого осложнения зависит от экстренной медицинской помощи, совершенства хирургов во время операции, эффективности мероприятий по реанимации, антибактериальной терапии.
Своевременно поставленный правильный диагноз и последующее направление в хирургический стационар становятся основой для прогноза и дальнейшего течения заболевания.

Период первый, ранний, шоковый, длится первые 6 часов. Начало резко, с интенсивного болевого синдрома, когда пострадавшие начинают кричать или терять сознание. После этого пациенты характеризуют боль, как «удар ножом», «кинжальную» боль, ошпаривание живота кипятком и так далее. Такую реакцию можно объяснить чрезмерным раздражением брюшины, ее химическим воспалением, когда сок из желудка и кишечника попадает в брюшную полость и оказывает бактерицидное воздействие. Химическое раздражение во много раз сильней, чем бактериальное, возникающее при перитоните любой другой природы. Кроме этого, боль иррадиирует, становится постоянной.

Если не знать симптомы, говорящие об ухудшении общего состояния больного, можно упустить важные минуты ля спасения его жизни.

На что стоит обратить внимание?

Положение пострадавшего. Все пациенты с интенсивным болевым синдромом стараются уменьшить неприятные ощущения, для этого они принимают вынужденное положение, нагнувшись, или лежа на одном боку, ноги приведены к животу. Любое движение только усиливает боль. Мышцы живота сильно напряжены, глаза блестят и кажутся впавшими. Дыхание становится поверхностным.
Следующий этап перитонита характеризуется учащенным пульсом и несоответствующей ему температурой тела (незначительный подъем). Появляются симптомы: из-за скопившейся в брюшной полости жидкости невозможно определить границы печеночной тупости.

Последний признак всегда говорит о том, что случилось прободение какого-либо полого органа брюшной полости, но и его отсутствие не служит поводом для снятия диагноза прободения. Симптомы имеют временные рамки- 4 часа после свершившейся перфорации. Механизм его развития связан с накоплением воздушной «подушки» над печенью, из-за чего перкуссия становится неинформативной. Чтобы убедиться в этом пациента перекладывают на левый бок и перкутируют по средней подмышечной линии, так как перкуссия в привычном положении на спине может не дать результат или дать ложный.

Для дифференциальной диагностики врачу важно знать, в каких еще ситуациях может исчезнуть печеночная тупость:

  1. вздутие петель толстого кишечника;
  2. перитонит;
  3. непроходимость кишечника;
  4. интерпозиция петель толстого кишечника (над печенью);
  5. перфорация воспаленного червеобразного отростка.

Стоит отметить, что прободение стенок двенадцатиперстной кишки редко приводит к накоплению значительного количества воздуха.

Третья стадия перфорации двенадцатиперстной кишки наступает спустя 10-12 часов. за это время бактерицидный эффект желудочного сока заканчивается и развивается перитонит бактериальной природы. Основная флора- стрептококки и кишечная палочка.

В брюшной полости накопившийся экссудат, который имел желто-зеленый цвет, становится гнойным фибринозным. Он постепенно распространяется по полости живота, в первую очередь в поддиафрагмальную и подчревную область. Кишечник реагирует паралитической непроходимостью спустя 48-36 часов.

Клиническая картина яркая: икота, частая рвота, непрекращающиеся боли в животе, слизистые и кожа сухие, язык обложен серым налетом, появляются головные боли и жажда. Лицо пациента называют «лицом Гиппократа», типичным для перитонита.
Пульс учащен, его наполнение плохое, дыхание становится поверхностным. Характерно изменение мышечного напряжения на их парез и вздутие петель кишечника.

Как правило, клиническая картина на таком этапе становится понятной для врача, диагноз не представляет затруднений. Но, к сожалению, прогноз сомнительный, чаще неблагоприятный.

Трудности в диагностике возникают у лиц со скрытой перфорацией, когда даже симптомы раздражения брюшины не сильно выражены, а общее состояние больного зачастую оценивается как удовлетворительное.
Это случается, когда отверстие в стенке кишечника прикрыто сальником, желчным пузырем или печенью, а иногда и фибриновой пленкой. В таком случае единственным правильным решением станет неотложное хирургическое вмешательство.

Кровотечение при язвенной болезни

Почти у 10-15% больных происходит кровотечение из очагов воспаления. Кроме этого, во время каждого обострения может быть скрытое кровотечение, которые возможно обнаружить лишь специфическими тестами, как проба Грегерсена.
Язва двенадцатиперстной кишки кровоточит чаще, чем дефекты в слизистой желудка, примерно в 5 раз.
Механизм простой- повреждается сосуд на дне язвенного дефекта. Срытое кровотечение говорит о повреждении небольшого по диаметру сосуда.

Симптомы кровотечения:

  1. кровавая рвота;
  2. черный стул, мелена;
  3. симптомы кровопотери, наблюдаемые со стороны всего организма.

Для язвы ДПК обычно не характерна рвота с примесью крови. Редкие ситуации, когда содержимое ДПК забрасывается в полость желудка и у пациента случается рвота с кровью. Если содержимое ДПК успело пройти химическую реакцию с соляной кислотой, и гемоглобин крови перешел в соляно-кислый гематин, то рвотные массы будут иметь вид, напоминающий кофейную гущу. Рвота может произойти позже, чем случилось кровотечение, иметь алый цвет, если объем излившейся крови достаточно большой.

Второй признак желудочно-кишечного кровотечения- мелена, или темный дегтеобразный стул. При этом меняется и консистенция каловых масс, они становятся разжиженными. Черный цвет кала обусловлен еще одним преобразованием гемоглобина, но уже под действием бактерий, населяющих кишечник. Гемоглобин переходит в сернистое железо.

Типичный стул при перфорации- жидкий, липкий, черный, блестящий. Стоит учесть, что стул темного цвета может быть при смене в питании (ел чернику, ежевику), приеме некоторых препаратов (железа), но в этих случаях он будет оформленным.

не все случаи мелены означают свершившееся кровотечение. Иногда количество излившейся крови при желудочном кровотечении настолько большое, что происходит ее заброс и в полость кишечника, что отражается на макроскопических свойствах каловых масс.
Редко интенсивное кровотечение может приводить к окрашиванию стула в алый цвет.

Окрашенный в черный цвет стул говорит о том, что кровотечение произошло сутки назад или в последние несколько часов.
Характерный признак кровотечения из желудочно-кишечного тракта- Бергмана, то есть исчезновение болей.

Общая симптоматика

Выраженность признаков со стороны целого организма зависит от объема и скорости кровопотери.
Чем больше объем крови и чем быстрее произошла кровопотеря, тем сильней выражены общие симптомы.

  1. Потеря объема от 400 до 500 мл. (то есть около 10 % от общего объема циркулирующей крови- ОЦК). Слабо выраженные нарушения: тошнота, головокружение, сухость слизистых ротовой полости и солоноватый привкус, незначительное снижение артериального давления. Иногда кровотечение такого объема и вовсе не ведет к развитию каких-либо признаков.
  2. Потеря от 10 до 15% объема крови. Организм пытается компенсировать выбросом депонированных запасов.
  3. От 15 до 25% потери аналогично первой стадии геморрагического шока. Активируются механизмы симпатоадреналовой системы, выбрасывается большое количество катехоламинов, возникает спазм периферических сосудов. Симптомы: холодные руки, ноги, бледность, взволнованность, спавшиеся подкожные вены верхних конечностей, частый слабо наполненный пульс, цифры кровяного давления нормальные или незначительно снижены. Количество мочи, выделяемой за сутки, уменьшается вдвое.
  4. Кровопотеря крови от 25 до 45% от ОЦК. Перечисленные механизмы компенсации уже не могут восстановить резко уменьшенный выброс крови сердцем, поэтому наблюдается прогрессивное снижение цифр артериального давления, развивается цианоз, кожа холодная, тоны сердца глухие, частые, возбуждение, сознание не нарушено, олигурия. Развивается одышка, как результат кислородного голодания мозга и развития состояния «шокового легкого» (шунтирование крови через сосуды малого круга кровообращения, их переполнение).
  5. Потеря от 50% крови и больше. Тяжелая форма геморрагического шока, зачастую не поддающегося компенсации. Сознание потеряно, липкий пот, бледная кожа, частый (до 140 ударов в минуту) нитевидный пульс, часто невозможно определить систолическое артериальное давление, олигоанурия.

Диагноз подтверждается данными, полученными при лабораторных и других диагностических исследованиях.