Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — хроническая патология, имеющая хроническое течение с чередованием периодов стихания (ремиссии) и обострения, характеризующаяся образованием очагов на слизистой двенадцатиперстной кишки. Заболевание имеет социальное значение, т.к. им страдает около 10% населения, у которого проявляются признаки на протяжении жизни.
Чаще в 3-4 раза болеют мужчины. Язва относится к жизнеугрожающим заболеваниям, так как способно вызвать серьезные осложнения: перфорацию стенок двенадцатиперстной кишки, кровотечение, малигнизация (развитие опухоли), пенетрация в соседние органы и ткани.
Содержание
Этиология заболевания
Язва в слизистой двенадцатиперстной кишки образуются в 3-4 раза чаще, чем в стенках желудка. Основные причины болезни.
- Ведущая причина- инфицирование пилорическим хеликобактером, как тканей желудка, так и ДПК.
- Генетическая детерминанта. У больных явно прослеживается наследственная предрасположенность, есть родственники с подобным заболеванием.
- Нарушение иммунитета.
- Изменение баланса между факторами защиты и агрессии. В первую очередь, это относится к повышенной выработке соляной кислоты.
- Дуоденит (начало заболевания связано с предшествующими воспалительными изменениями в стенках двенадцатиперстной кишки).
- Режим питания и качество пищи. Длительные периоды голодания, употребление агрессивной пищи (острое, жареное, маринады, копченые продукты, крепкие и газированные напитки).
- Нервные перенапряжения, частые стрессы. Ведут к развитию стрессовых форм заболевания.
- Шоковая язва. Образуются после кровопотерь, ожогов, обширных травм.
- Гормональные стероидные формы патологии. Основа заболевания в этом случае- прием медикаментов на протяжении длительного времени, особенно глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.
- Злоупотребление алкоголем и табакокурением.
Патогенез заболевания
Развитие очагов слизистой двенадцатиперстной кишки связано с дисбалансом двух групп факторов: защиты и агрессии, а именно, в повышении значимости агрессивных компонентов (пепсин и соляная кислота).
- Секреция повышается за счет следующих факторов: рост числа главных и париетальных клеток.
- Увеличенное количество париетальных клеток, которые функционируют в условиях секреции базального уровня.
- Секреция, стимулированная приемом пищи, усилена.
- Опорожнение полости желудка ускорено, особенно у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Перечисленные факторы ведут к росту секреции соляной кислоты в следующих соотношениях: ночная секреция возрастает в 3,5-4 раза, в 2-3 раза растет уровень базальной секреции и в 1,3-1,8 раза – стимулированная.
Защитные свойства слизистой оболочки ДПК:
- секреция бикарбонатного буфера;
- выработка слизи, которая обволакивает внутреннюю оболочку ДПК;
- изменение микроциркуляции;
- недостаточная выработка простагландинов (в частности, это относится к простагландину Е).
Внутренняя оболочка покрыта слизистым гелем, нарушение его целостности происходит по следующим причинам: высокое содержание пепсина и соляной кислоты, сниженная секреция слизи и изменение ее свойств, когда она приобретает менее густую консистенцию и становится не такой плотной. Гель с нарушенной структурой плохо задерживает ионы водорода, которые изменяют рН на поверхности слизистого геля, что неизменно ведет к повреждению клеток. Такой же результат наблюдается при сниженной выработке компонентов бикарбонатного буфера.
Роль кровотока в развитии повреждений на стенках кишки
Анатомические особенности микроциркуляторного русла ведут к тому, что у человека развивается хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Это могут быть артериально-венозные анастомозы, которые заметно снижают скорость кровотока.
Нормальное кровоснабжение обеспечивается и влиянием простагландинов, кроме этого они обладают высоким цитопротекторным потенциалом, стимулируют секрецию компонентов слизистого геля, бикарбонатного буфера и белков.
Соблюдение норм правильного питания позволит избежать развития язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней, а также снизить риск обострения у больных. Соблюдение диеты (исключение алкоголя, молока и кофеинсодержащих напитков) помогает поддерживать секрецию соляной кислоты на нормальном уровне.
Алкогольные напитки разрушают защитный гель внутренней оболочки и дают прямую дорогу ионам водорода, которые оказывают сильное повреждающее действие на клетки органа. В результате частым осложнением у лиц, употребляющих алкоголь, становится желудочно-кишечное кровотечение.
Стрессовая язва представлены в основном эрозиями, они также часто осложняются кровотечением. Причины: обширные ожоги, травмы, недостаточность функции дыхания, сепсис, уремия, послеоперационный период и дисфункция внутренних органов.
При тяжелых соматических заболеваниях развиваются симптоматическая язва. Они сопровождают мозговые расстройства, синдром Золлингера-Эллисона, гиперфункцию паращитовидных желез, хроническую патологию почек, хронические формы панкреатита.
Пять звеньев патогенеза язвенной болезни:
- патологическое возбуждение в гипоталамических структурах (психоэмоциональные стрессы);
- дисфункция нейрогуморальной регуляции;
- ульцерогенез локального характера за счет активизации секреции соляной кислоты и моторики, ослабления механизмов защиты;
- начало повреждения внутренней оболочки гастродуоденальной зоны;
- формирование язвенных очагов, развитие болезни.
Классификация форм заболевания
Не существует общепринятых вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но практикующим специалистам удобно пользоваться классификацией, предложенной А.А.Шептулиным и А.Л.Гребеневым. Согласно такому делению у пациентов встречается язвенная болезнь и язва симптоматического характера, гастродуоденальной зоны.
Стадийность течения заболевания:
- расстройство функций желудка по гиперстеническому типу, хронический дуоденит, или предъязвенное состояние;
- язвенная болезнь.
Локализация воспаления:
- язва луковицы ДПК;
- язва постбульбарного отдела;
- сочетание поражения как желудка, так и ДПК.
По количеству язвенных дефектов:
- одиночные;
- множественные.
По размеру дефектов:
- дефекты малого диаметра до 0,5 см;
- от 0,6 до 1,9 см в диаметре-язвы среднего размера;
- до 3 см — большие дефекты;
- гигантские , размер которых превышает 3 см.
По характеру течения заболевание бывает с типичной клиникой, безболевые, атипичные с преобладанием не первостепенных для этого заболевания симптомов.
Бытует мнение, что язва всегда сопровождается повышенным синтезом соляной кислоты. Однако, это не так. В меньшем проценте, но, все же, встречаются случаи нормального уровня кислотности или даже пониженного.
Язва двенадцатиперстной кишки влияет на моторную функцию кишечника: тонус мышечной оболочки пищеварительного тракта и нервной системы, которая его регулирует, может быть как повышен, так и понижен. Это существенно влияет на скорость перистальтики: она может быть снижена или ускорена.
Течение болезни имеет четко определенные стадии:
- обострение;
- формирование рубца (красный и белый рубец);
- ремиссия.
Сроки рубцевания язвенного дефекта разные:
- средние сроки рубцевания дефектов двенадцатиперстной кишки до 1,5 месяца;
- дефекты, рубцевание которых проходит трудно — от 1,5 месяцев.
Заболевание оставляет после себя осложнения- постъязвенные деформации.
Течение: острое, когда патология впервые была выявлена, и хроническое (с частыми и редкими обострениями).
Осложненная форма заболевания- прободная язва. Это крайне тяжелое состояние, которое характеризуется наличием сквозного дефекта в стенке органа, так, что ДПК сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.
Осложнение часто встречается у мужчин от 20 до 40 лет. В некоторых случаях перфорация тяжело диагностируется, так как может произойти в сальниковую сумку, или быть «прикрытой». Тяжело поставить диагноз и у пожилых людей, с общим неудовлетворительным состоянием.
В большинстве случаев прободение является результатом длительного течения, или бывает у пожилых людей в случае «немого» течения, протекающей бессимптомно.
Прободение зачастую сопровождается кровотечением, это может помешать специалисту во время его распознать.
Симптомы прободной язвы.
- Первая стадия шока. Длится до 6 часов, за время которых больной испытывает сильную «кинжальную» боль, которая сопровождается рвотой. Чтобы уменьшить боль, больной принимает вынужденное положение. Это лежа на боку с приведенными ногами к животу. Из-за спазма периферических сосудов пациент выглядит бледным, у его выступает пот, может быть цианоз дистальных участков тела. Пульс замедлен или нормальный, поверхностность дыхания и падение артериального давления. Мышцы живота напряжены, на подобии доски. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
- Вторая стадия, мнимого благополучия. Длится на протяжении последующих шести часов после первой стадии. Общее состояние немного улучшается, становится более стабильным, напряжение мышц брюшного пресса спадает, интенсивность болевого синдрома снижается. На этой стадии врачу важно не упустить перитонит. Признаки перитонита: эйфория, сухость слизистых и языка, повышение температуры и учащение сердцебиения. Из-за пареза кишечника скапливаются газы, живот вздут. В общем анализе крови выражен лейкоцитоз, который все нарастает. На этой стадии перитонит может быть неверно истолкован, так как пальпация живота выявляет болезненность только в правой подвздошной области, что характерно для аппендицита.
- В течение последующих двенадцати часов развиваются симптомы, соответствующие третьей стадии. Проявления диффузной формы перитонита выражены сильно. Диагностика причинного фактора затруднена, поэтому специалист должен опираться на подробный анамнез и данные диагностических методов, чтобы не ошибиться в диагнозе. У пациента крайне быстро ухудшается общее состояние, возникает непрерывная рвота, с которой теряются электролиты. Кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Больной крайне беспокоен, его артериальное давление падает, пульс учащается в 2 раза, дыхание частое поверхностное. При осмотре обращает на себя внимание язык, сухой и обложенный серым налетом. В этот период оказание медицинской помощи в большинстве случаев становится бесполезным.
Поражение луковицы ДПК
Самый частый вид и локализация поражения слизистой оболочки луковицы ДПК. Внелуковичные дефекты встречаются на много реже. Основной причиной служит ненормальный уровень кислотности (повышенный), что благоприятно отражается на размножении пилорического хеликобактера. Таким образом, ведущий фактор в развитии воспаления луковицы двенадцатиперстной кишки- кислотность и патогенные микроорганизмы.
Немалая роль отдается стрессу в возникновении первичного дефекта. Обычно это одномоментное сильное эмоциональное потрясение, или постоянное нестабильное психоэмоциональное состояние, чаще наблюдаемое у подростков в переходный период.
Предрасполагающие факторы в развитии дефектов луковицы: предшествующий гастрит, длительное употребление медикаментозных средств, влияющих на образование дефектов слизистой, употребление алкогольных напитков.
Кроме этого, существуют сопутствующие патологии, создающие благоприятный фон для развития дефектов: цирроз печени, хронические обструктивные заболевания легких, недостаточность почечной ткани, болезнь Крона, инфицирование ВИЧ, гиперкальциемия.
Симптомы, которыми сопровождается язва луковицы двенадцатиперстной кишки: болевой синдром является ведущим (интенсивная жгучая боль в верхней половине живота), она возникает в периоды обострения, после приема пищи. Для формы с повышенной кислотностью характерны «голодные» боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и отрыжкой воздухом.
Обострение обычно спровоцировано стрессовыми ситуациями или эмоциональными потрясениями, а дефекты гораздо глубже, чем при эрозиях.
Виды осложнений
- Пенетрация. При язвенной болезни очаги способны разрушать стенку кишечника полностью, образуя сквозное отверстие, прорастая в соседние ткани и органы. Это явление называется пенетрацией. Язва может прорастать в печеночную ткань, поджелудочную железу. В клинике появляется болевой синдром с особыми характеристиками: постоянная интенсивная покалывающая боль, которая иррадиирует в зависимости от того, куда пророс воспалительный очаг. Вовлечение в процесс поджелудочной железы отражается болями в спине, меняясь при перемене положения тела. Часто медикаментозные средства лечения не дают результата, поэтому решается вопрос об оперативном лечении.
- Кровотечение. Частое осложнение у молодых лиц или при запущенных формах. Признаки: кровавая рвота, при этом рвотные массы могут быть окрашены в красный цвет, и быть по типу кофейной гущи, когда кровь успевает войти в химическую реакцию с соляной кислотой. Кал темного цвета (мелена) свидетельствует о кровотечении из любых отделов пищеварительного тракта, но в первую очередь назначается эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Стеноз, рубцевание места перехода желудка в ДПК. Начало клиники сопровождается всеми признаками воспаления, в том числе и отеком, что существенно уменьшает диаметр просвета. В дальнейшем стеноз пилородуоденального отверстия формируется за счет рубцовых изменений тканей. Пища проходит тяжело из желудка в кишечник, накапливаясь и вызывая рвоту большими порциями. Наиболее частые признаки и жалобы пациента: вздутие живота, чувство тяжести и отсутствие аппетита. При длительном течении осложнение влечет за собой последствия: потерю веса, авитаминозы, потерю солей, электролитные нарушения. Во многих ситуациях больному требуется оперативное лечение, так как болезнь прогрессирует и отягощает общее состояние.
- Перфорация. Нарушение целостности стенок двенадцатиперстной кишки называется перфорацией. Часто перфорирует язва на передней поверхности ДПК. Среди симптомов на первом месте интенсивная «кинжальная» боль, разлитая по всей брюшной полости, усиливающаяся при дыхательных движениях, с иррадиацией в спину. Любые движения усиливают симптоматику и заставляют больного лежат неподвижно, в вынужденном положении с приведенными нижними конечностями. Врач определяет положительные симптомы раздражения брюшины, называемые одним комплексом- «острый» живот. Более стертая клиника наблюдается у пожилых лиц, у тяжелобольных, при приеме глюкокортикостероидов. Отсутствие или несвоевременная медицинская помощь ведут к развитию шока и бактериальных осложнений. Лечение только оперативное.
- Малигнизация. Очень редкое осложнение при локализации язвенных дефектов в пилородуоденальном отделе. Симптомы: болевой синдром теряет цикличность, причем он не зависит от приемов пищи. Боль становится постоянной, тупой, локализуется в эпигастральной области. Эффект от консервативных методов лечения отсутствует, а общее состояние заметно ухудшается. Аппетит пропадает, развивается анемия, раковая кахексия.
