Пищевод Барретта, или метаплазия, является самым опасным осложнением гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Заболевание считается предраковым, т.к. характеризуется наличием метаплазированного эпителия слизистой оболочки пищевода. При этом нормальный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим, выстилающим в норме стенки кишечника.
Предрасполагающими факторами являются: снижение болевой чувствительности пищевода, повышение базальной секреции соляной кислоты, расслабление нижнего пищеводного сфинктера, рефлюкс желудочно-пищеводный.
Клиническая картина заболевания
Особыми специфическими симптомами пищевод Барретта не отличается. По результатам некоторых исследований было установлено, что пищевод Барретта сопровождается стойкими и достаточно выраженными признаками гастроэзофагальной рефлюксной болезни, часто сопровождается эзофагитом.
Меньший процент больных не отмечает никаких симптомов, связанных с ГЭРБ.
Основной симптом болезни — изжога. Она усиливается после приема в пищу острых блюд, приправ, специй, крепких напитков, алкоголя. Больной ощущает неприятное чувство жжения за грудиной. Иногда изжога возникает при наклоне тела вперед или после интенсивных физических нагрузок.
Часто пищевод Барретта сопровождается отрыжкой. Она возникает, когда воздух или содержимое желудка забрасывается в просвет пищевода и в ротовую полость. Отрыжка может содержать съеденную пищу, быть с привкусом горечи или кислоты. Появление этого симптома связано с физической нагрузкой, погрешностями в диете или с перееданием. В редких случаях отрыжка и изжога сочетаются с повышенной саливацией (образованием слюны).
Сравнительно часто пищевод Барретта сопровождается болью в эпигастральной области и в самом пищеводе. Боль может быть связана или не связана с приемом пищи. При такой характеристике болевого синдрома требуется проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, особенно у пациентов пожилого возраста.
Иногда больного беспокоит нарушение глотания, или дисфагия. Она может быть обусловлена сухостью слизистой оболочки пищевода. Пациент испытывает трудности при проглатывании твердой пищи, ему приходится постоянно ее запивать. Иногда прием пищи сопровождается болью при глотании. Этот симптом носит название одинофагии. Его наличие является показанием для проведения глубокого обследования пациента на предмет злокачественной опухоли пищевода.
Из-за раздражения ветвей блуждающего нерва больного часто беспокоит икота. Иногда она сопровождается неукротимой рвотой.
Если происходит частый рефлюкс кислого сока желудка, у пациента развиваются заболевания ротовой полости: стоматит, кариес, пародонтоз и повреждение эмали.
Эти изменения спровоцированы окислением среды в ротовой полости, когда слюна оказывает деминерализирующее воздействие на зубную эмаль. Эрозии эмали сопровождаются обнажением дентина. Данный процесс является необратимым и приводит к потере зубов.
При длительном воздействии кислого рефлюктата, пищевод покрывается эрозиями слизистой оболочки. Дефекты слизистой кровоточат и постепенно приводят к возникновению железодефицитной анемии. У больного появляются соответствующие симптомы: сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость волос, слизистая языка красная, сосочки могут быть сглажены. Внешне больной бледный и ослабленный.
Внепищеводные симптомы
Пищевод Барретта может сопровождаться внепищеводными проявлениями. К ним относят бронхиальную астму, ларингит, фарингит.
Ларингофарингельные симптомы обусловлены дисфонией. Она может быть преходящая либо постоянная. Проявляется грубым лающим кашлем, повышенным слизеобразованием, неприятного чувства комка в горле. Иногда дисфония сопровождается болевым синдромом.
Большой процент развития хронического ларингита при пищеводе Барретта, сопровождающимся эпизодами рефлюкса.
Пищевод Барретта сопровождается внепищеводными симптомами со стороны бронхолегочной системы: развитие хронического кашля, состояние ухудшается ночью, когда возможно развитие обструкции бронхов. У больного может наблюдаться апноэ, приступы бронхиальной астмы. Нередко заболевание осложняется рецидивирующей или хронической пневмонией.
Длительное раздражающее воздействие желудочного содержимого на стенки пищевода ведет к постоянному раздражению его рецепторов. Нервный импульс передается по афферентным волокнам в ствол мозга, и обратно по эфферентным путям достигает бронхов. Регулярная нервная стимуляция ведет в стойкому бронхоспазму и повышенному слизеотделению. Развивается обструктивный бронхит или бронхиальная астма, часто имеющая тяжелое течение.
Кардиальные симптомы
Нередки и симптомы кардиального характера у больных с диагнозом «пищевод Барретта». Регургитация желудочного содержимого в пищевод ведет к развитию вегетативной дисфункции. Нарушение деятельности нервной системы происходит опосредовано через волокна блуждающего нерва. Примерно у 20 % больных наблюдаются кардиальные боли, с приступом сердцебиения, одышкой и нарушением проводимости. У пациента появляются симптомы эмоциональной лабильности, он становится плаксивым, часто меняется настроение, появляется немотивированный страх и чувство тревоги. Кроме этого, заболевание сопровождается головокружением, жаром и ознобом, цефалгией.
Нарушение функций пищевода часто сопровождается болевым синдромом в грудной клетке. Если пищевод Барретта сопровождается гастроэзфагеальными рефлюксами, следует ожидать у больного повышения артериального давления, числа сердечных сокращений.
Больные с пищеводом Барретта склоны к рецидивирующему течению гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Так, эпизоды эрозивного эзофагита у них возникают несколько раз за год. Более чем в половине случаев больным требуется лечение ингибиторами протоновой помпы. При их отмене часто возникают рецидивы с образованием язвенных и эрозивных дефектов слизистой оболочки. Этим можно объяснить прямую зависимость между частыми рецидивами гастроэзофагальной рефлюксной болезни и развитием метаплазии пищевода по кишечному типу.
Увеличивают риск развития пищевода Барретта интенсивная изжога и возраст. Пациенты старше 50 лет имеют большую вероятность метаплазии Барретта. Данная патология чаще встречается у лиц мужского пола.
Пищевод Барретта характеризуется воспалением высокой активности. Так, при проведении процедуры суточного мониторирования, показатели рН при данной патологии не превышали значений рН при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Но длительность периода пониженного значения рН увеличивается в горизонтальном положении и увеличивается время самого эпизода рефлюкса. Часто длительность рефлюкса при пищеводе Барретта выше, чем при любой форме гастроэзофагльной рефлюксной болезни.
Эти данные свидетельствуют о большой роли сниженного клиренса пищевода и участии желчных кислот в развитии метаплазии по кишечному типу.
Признаки метаплазии пищеводного эпителия возникают на фоне хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Кислая среда рефлюктата оказывает прямое повреждающее действие на клетки эпителия и способствует развитию патологической репарации метаплазированного эпителия.
Данные процессы являются защитными со стороны организма. Таким образом, он пытается снизить воздействие соляной кислоты, желчных кислот на пищевод. Но в современных представлениях метаплазия является предраковым состоянием.
У больных с диагнозом «пищевод Барретта» при обследовании можно обнаружить следующие типы эпителия:
- эпителий, измененный по фундальному типу слизистой желудка;
- эпителий по типу кардиального эпителия слизистой желудка;
- специализированный метаплазированный эпителий слизистой.
Наиболее часто встречается третий тип метаплазии.
Дисплазия у больных пищеводом Барретта описана как неопластический поврежденный цилиндрический эпителий, ограниченный базальной мембраной желез пищевода.
Гистологические признаки пищевода Барретта бывают высокой и низкой степени, в зависимости от того, насколько нарушена архитектоника желез, полярность и полиморфизм ядер клеток.
Признаки дисплазии эпителия являются предшествующими инвазивному злокачественному поражению. Обнаружение дисплазии позволяет во время начать терапию и предотвратить перерождение процесса в злокачественное новообразование.
Эндоскопические симптомы заболевания:
- укороченный пищевод (смещение желудочно-пищеводного перехода на 30 см от верхних резцов);
- слабо выраженная или вовсе отсутствующая зубчатая линия;
- недостаточность кардиального сфинктера;
- пищевод имеет ярко- красную слизистую, с бархатистой поверхностью, рисунок в виде языков пламени;
- наличие хиатальной грыжи у 85% пациентов;
- эзофагит разной степени выраженности (язвы, стенозирующий эзофагит).
