Целью терапии данной патологии является, в первую очередь, контроль течения гасроэзофагальной рефлюксной болезни, ликвидация признаков метаплазии на гистологическом уровне и соблюдение условий для поддержания слизистой в восстановленном состоянии.
Лечение пищевода Баррета почти соответствует таковому при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. В настоящее время разработка наиболее эффективных методов лечения синдрома Баррета и ГЭРБ продолжается, т.к. еще не решен вопрос о более обоснованном подходе терапии.
Чаще выбор терапии зависит от степени и тяжести дисплазии. Довольно часто заброс кислого содержимого желудка в пищевод рассматривают как основную причину гастроэзофагальной рефлюксной болезни и пищевода Баррета. В связи с этим основу медикаментозной терапии составляют ингибиторы кислотообразования в желудке и снижение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного содержимого.
Медикаментозная терапия
В настоящее время предпочтение отдается брендовым ингибиторам протонного насоса, которые обычно назначают в средних терапевтических дозах (лансопрозол- 30 мг., омепразол 20 мг., рабепразол 20 мг., пантопрозол 40 мг., эзомепразол 40 мг.).
Хорошо себя зарекомендовал рабепразол, благодаря своему стойкому антисекреторному эффекту, который заметен уже с первых дней приема. Кроме того, эффект от применения этого препарата держится значительно дольше (от 17 до 24 часов). Путь расщепления и последующего выведения препарата (минуя систему цитохрома Р450) способствует меньшему взаимодействию рабепразола с другими медикаментами, улучшению профиля безопасности препарата.
Ингибиторы протоновой помпы сильно влияют на продукцию соляной кислоты в желудке. Они оказывают хороший эффект в купировании основного симптома- изжоги, при эзофагитах, особенно с язвенными дефектами слизистой, вызванными частым и длительным рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Обычно препараты данной группы хорошо переносятся. Если прекратить прием препарата, эпизоды рефлюкса вновь возобновляются, но уже с более высокой интенсивностью.
Безопасность приема ингибиторов протоновой помпы в течение длительного промежутка времени очень важна. У редких пациентов на фоне долгосрочного приема ИПП развивались полипы верхней половины пищеварительного тракта, однако, они всегда оказывались доброкачественными и небольшими по размерам.
Пациенту следует помнить, что отмена ИПП не должна быть резкой. Доза снижается постепенно, что минимизирует риск возобновления симптомов основного заболевания.
Если у больного выявлена резистентность по отношению к ингибиторам протоновой помпы, то на первый план лечения выходят препараты группы антагонистов Н2- рецепторов (фамотидин по 20 мг. дважды в сутки или ранитидин по 150 мг. дважды в сутки).
Процесс ингибирования продукции соляной кислоты клетками желудка приводит к снижению общего объема кислого содержимого, что опосредованно уменьшает степень закисления среды в просвете двенадцатиперстной кишки. Новый уровень рН в кишечнике тормозит выработку протеаз, в частности трипсина. А, как известно, протеазы оказывают патологическое влияние на слизистую пищевода и желудка.
Не следует забывать о воздействии на слизистую оболочку желудка и пищевода желчных кислот, иногда содержащихся в желудочном рефлюктате. Оригинальные ингибиторы протоновой помпы не ведут к адсорбции желчных кислот, поэтому в лечение больных с диагнозом «пищевод Баррета» целесообразно добавить антацидные средства (невсасывающиеся). К ним относят Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель нео. Принимают по 2-3 раза в сутки после еды. Применение препаратов этой группы позволяет адсорбировать желчные кислоты, содержащиеся в рефлюктате из желудка, а также снизить уровень кислотности желудочного сока.
Пищевод Баррета часто сопровождается изжогой (за грудиной, в области эпигастрия) и чувством быстрого насыщения. Эти симптомы можно устранить препаратами группы прокинетиков. Наиболее популярны метоклопрамид и домперидон. Рациональная дозировка 10 мг. трижды в сутки за 20 минут до приема пищи.
Если пациент испытывает ощущения, связанные с повышением чувствительности желудка к растяжению (это вздутие в эпигастрии, переполнение и ощущение тяжести в животе, которые возникают во время или сразу после еды), рекомендовано дополнить лечение ферментными препаратами без желчных кислот (пензитал, панкреатин, креон). В большинстве случаев это препараты «по-требованию», применяемые в стандартных дозировках.
Купирование симптоматики у больных с пищеводом Баррета выбранным методом терапии не говорит о полном его излечении. Поэтому лечение, в первую очередь ингибиторами протоновой помпы, следует продолжать в дозировке, уменьшенной до 50%.
Так как пищевод Баррета провоцируется многими факторами, при длительном лечении больных (особенно, если нет эффекта со стороны слизистой пищевода), рационально чередовать некоторые группы препаратов. В частности, следует заменить ингибиторы протоновой помпы на средства с цитопротекторным и обволакивающим действием, которые окажут защиту от агрессивного действия панкреатических ферментов и желчных кислот. В некоторых клинических случаях хороший эффект показывает сукральфат гель в дозе 1,0 грамма за час до первого приема пищи и в вечернее время перед сном. Длительность курса не менее 6 недель.
Несмотря на проводимое лечение, риск развития аденокарциномы у больных с синдромом Баррета сохраняется, даже при отсутствии визуальных изменений со стороны слизистой при эндоскопическом исследовании. Это можно объяснить тем, что антирефлюксное лечение не влияет на протяженность участков метаплазированного эпителия в пищеводе, а значит, не снижает риск озлокачествления процесса. Но такая терапия значительно улучшает качество жизни пациента, его самочувствие, что положительно влияет и на продолжительность жизни.
Хирургический подход
В диагностике патологии «пищевод Баррета» иногда возникают трудности, связанные с различными вариантами расположения патологически измененного эпителия.
Хирургическое лечение становится целесообразным, благодаря следующим аргументам.
- У пациентов, имеющих высокую вероятность перерождения метаплазии в аденокарциному с распространением метастазов.
- Затруднения ранней диагностики заболевания «пищевод Баррета» (при использовании рентгенологического, эндоскопического, гистологического методов при биопсии). Кроме этого, биопсия может быть выполнена не корректно или получено небольшое количество материала для диагностики.
- Необходимость частого эндоскопического контроля с проведением нескольких процедур прицельной биопсии.
- Трудности в интерпретации морфологии патологических изменений слизистой в пищеводе.
В целом оперативное лечение пищевода Баррета аналогично лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни до момента перехода процесса в дисплазию или рак пищевода.
Проводятся операции для уменьшения или полного купирования рефлюкса из желудка в пищевод. Все они направлены на восстановление нижнего сфинктера пищевода.
Какой именно метод фундопликации подходит больному, выбирает врач в зависимости от тяжести изменений слизистой, сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера, а также по показателям индекса рефлюкса и предпочтения хирурга.
Чаще выбор останавливается на операции Ниссена. Если у пациента есть укорочение пищевода, целесообразно выполнить эзофагогастропластику по Коллису с фундопликацией по Ниссену. Во многих случаях такой подход к хирургическому лечению патологии становится наиболее оправданным по конечным результатам.
Сейчас используются малоинвазивное лечение метаплазии. Этот метод позволяет избежать многих осложнений и снизить послеоперационную летальность.
Пищевод Баррета эффективно лечится с помощью следующих эндоскопических методов:
- с помощью мультиполярной электрокоагуляции участка измененной слизистой;
- методом фотодинамической терапии;
- с помощью лазерной деструкции;
- коагуляция с помощью аргоновой плазмы;
- эндоскопическая операция (резекция слизистой оболочки).
Недостаток этих методов — они могут применяться только при небольших участках поражения слизистой пищевода. В дальнейшем пациент, имеющий в анамнезе пищевод Баррета и резекцию, на постоянной основе принимает препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, во избежание ее патологического воздействия на конечный отдел пищевода.
К сожалению, даже после эндоскопического лечения опасность перехода процесса из доброкачественного в злокачественный сохраняется, т.к. нет гарантии полного уничтожения или деструкции патологических метаплазированных клеток. Нормальный плоский эпителий восстанавливается поверх железистого, который сохраняет способность к малигнизации. В таком случае распознать и отследить развитие рака еще труднее.
Наиболее надежным радикальным эндоскопическим методом лечения дисплазии высокой степени и рака на ранней стадии остается резекция участка слизистой с последующей гистологической верификацией.
В ходе операции врач приподнимает слой пораженной слизистой и вводит под него физиологический раствор. После чего участок отсекается с помощью полипэктомической петли. Извлеченный фрагмент слизистой оболочки извлекается для гистологического изучения и определения дальнейшей тактики лечения.
Важным этапом лечения данной патологии является диета. Больному с диагнозом «пищевод Баррета» достаточно придерживаться определенных правил.
- Полностью исключить алкогольные напитки и курение.
- Употреблять пищу и напитки средней температуры.
- Исключить из рациона кислые продукты, соки, свежие фрукты, содержащие много кислот.
- Не употреблять продукты, вызывающие повышенное газообразование (капуста, газированные воды, шоколад, сухофрукты, большое количество мучных изделий).
- Нельзя готовить блюда с острыми приправами и большим количеством специй.
- Диета больного подразумевает дробность приема пищи. Не стоит переедать, ужин должен быть за 2 часа до сна.
- При ожирении рекомендуется сбросить лишний вес.
- Нельзя употреблять жирные и жареные блюда.
- Питание больного должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество калорий.
- Для снижения частоты рефлюкса больной должен спать с приподнятым головным концом.
Народные методы
Народная медицина располагает многими средствами для лечения заболеваний пищевода.
- Для приготовления первого средства необходимо взять по одной части цветков календулы и ромашки аптечной, столько же травы зверобоя продырявленного, шалфея и корней девясила высокого. К смеси добавить половину части травы пустырника и две части семян льна. Смесь необходимо измельчить, хранить в плотно закрытой банке, заваривать по необходимости. Для этого берут одну десертную ложку смеси и заливают на 5 часов 450 мл. кипятка. Весь отвар в три приема принимать в течение суток на голодный желудок. Лечение этим отваром необходимо разделить на три курса: первые 6 недель, перерыв в 3 недели. Затем 4 недели приема и месячный перерыв. Последний курс 6-8 недель.
- Пищевод Баррета эффективно поддается лечению с помощью смеси трав: золототысячник малый (20 гр.), вахту трехлистную (20 гр. сухих листьев), столько же плодов фенхеля. В смесь добавить 5 гр. Сухого корня валерианы и 10 грамм большого чистотела. Все компоненты смешать и перемолоть в кофемолке. Для заваривания берут столовую ложку смеси и пол- литра кипятка. Настаивают 3 часа и процеживают. Пить по 2/3 стакана 3 раза в сутки за 30 минут до еды или через 2 часа после приема пищи. Перед употреблением подогреть.
- Лечение заболеваний пищевода простыми народными методами: смешать в равных пропорциях свежевыжатые соки картофеля и моркови. Пить длительно, в течение месяца на голодный желудок перед едой по 30 мл. Такие соки помогут заметно снизить кислотность желудочного сока.
- Лечение народными средствами можно дополнить приемом облепихового масла в дозе 5 мл., до еды, курсом 1,5-2 месяца.