Печень человека является одним из наиболее больших анатомических образований организма, поэтому занимает достаточно места. Большая ее часть расположена в правой части живота, занимает верхний этаж его полости.
В поперечнике печень достигает 24–28 см, вертикальный размер от 6 до 8 см, и от 18 до 20 см имеет переднее — задний размер.
Она окружена многочисленными анатомическими образованиями, что позволяет ей удерживать свое положение. К основным поддерживающим структурам относят связочный аппарат, нижнюю полую вену, внутрибрюшное давление. Немалую роль играет «воздушная подушка» из органов пищеварения: петли кишечника и желудок, а также правая почка и лежащий на ней надпочечник.
Благодаря вышеописанным структурам печень имеет определенное расположение: в положении лежа у пациента ее нижняя граница находится по сосковой линии на уровне края дуги нижних ребер, в области подмышечной линии — в 9–10 межреберном промежутке.
Верхняя граница печени лежит в четвертом межреберье по сосковой линии, на высоте 11 грудного позвонка. В положении стоя все условные печеночные границы опускаются на 1–2 см, при каждом вдохе — спускаются на 1 — 1,5 см.
От 5 до 7 см печеночной ткани выходит за срединную линию живота в левую сторону. Это значение имеет крайне неустойчивые показатели, что полностью зависит от конституции человека и наполнения органов пищеварения.
Скелетотопия
Для определения расположения печени у человека используются достаточно стабильные ориентиры согласно костным структурам организма.
- При максимальном выдохе верхний край органа находится линии, называемой сосковой, на уровне 4 межреберного промежутка. Максимально высокая часть левой доли доходит до 5 межреберья по правой окологрудинной линии.
- Верхняя пограничная линия напоминает косую. Начало берет от четвертого правого хряща и заканчивается у хряща пятого ребра слева.
- Справа переднее — нижний край печени человека расположен на уровне десятого межреберья по подмышечной линии, а проецируется он по краю дуги, образованной ребрами, по сосковой линии справа.
- Задний печеночный край тянется от реберной дуги по косой: кверху и налево. Если провести его проекцию по срединной линии тела, то она приходится на точку, расположенную посередине между пупком и мечевидным отростком. Дальше передний край органа доходит о реберной дуги, делает перекрест и переходит в верхний край по парастернальной линии слева на уровне четвертого реберного хряща.
Физикальное обследование пациента
Размеры печени можно определить с помощью перкуссии по Курлову, основываясь на характер звука, который возникает при переходе от легочной ткани к печеночной.
Так как печень немного прикрыта краем легкого, следует определять два размера: относительный и абсолютный.
Перкуссия в клинической практике обычно используется для определения верхнего и нижнего края.
- Перкуссия при установлении верхней границы берет начало сверху вниз по таким топографическим ориентирам: срединная, окологрудинная, среднеключичная, передняя и средняя подмышечная линии. Обычно верхняя печеночная граница аналогична нижней границе правого легкого. Определив место перехода легочного тимпанита в печеночную тупость, отмечают по тому краю пальца, который направлен к легкому.
- Перкуссия при определении нижней границы проводится по перечисленным топографическим ориентирам. Врач отступает от предполагаемой нижней границы немного вниз, чтобы определялся тимпанит от петель кишечника, далее ведет перкуссию вверх до появления печеночной тупости.
Описанная перкуссия носит название определения границ по Курлову. Она дает возможность установить три основные печеночные границы:
- от верхнего до нижнего края органа по среднеключичной линии определяется первый размер. Он колеблется от 9 до 1 см;
- перкуссия по срединной линии дает еще один размер, от верхнего до нижнего края он равен от 7 до 9 см;
- перкуссия по верхнему краю печени от срединной линии до левой границы органа дает третий размер. Он может быть в норме от 6 до 8 см.
Перкуссия дает возможность определить, где находится печень у человека с ее точными границами. Значительную роль на расположение органа, а также желчного пузыря оказывает наполняемость петель кишечника. В разное время суток у одного и того же человека можно видеть незначительные отличия в форме и положении этих органов.
Значительные изменения формы, размеров и положения заметны у лиц с хронической патологией, общими заболеваниями (болезни обмена, ожирение, инфекции и исхудание).
Расположение печени важно знать не только для стандартного обследования больного, но и при некоторых серьезных манипуляциях. Например, для проведения чрескожной биопсии органа. Проекция печени на брюшную стенку напоминает прямоугольный треугольник. Большая его часть прикрыта костным каркасом грудной клетки и лишь незначительная доля в области эпигастрия выходит из-под края ребер, где прикрыта лишь мягкими тканями передней брюшной стенки.
Проекция органа на заднюю поверхность представлена узкой полосой. Так, верхний ее край проецируется на уровне 9 грудного позвонка, а нижний — на уровне 11 грудного позвонка.
Несмотря на привычный вариант расположения органа, врачу все важно определить, с какой стороны находится печень, так как встречаются варианты положения по отношению к сагиттальной плоскости: левостороннее, которое редко встречается, и правостороннее, признанное нормальным анатомическим вариантом.
При правостороннем положении печень располагается почти в вертикальной плоскости, даже иногда не выходит за пределы срединной линии живота, а полностью находится в правой половине его полости. При этом заметна разница в размерах правой и левой доли, последняя значительно меньше.
При левосторонней позиции она принимает почти горизонтальное расположение, а ее левая доля заметно развита, иногда достигая и заходя за селезенку. Такие варианты нужно учитывать при проведении инструментального обследования.
Взаимоотношения с органами
К правой доле с ее нижней поверхности прилегает поперечная ободочная кишка и правый ее изгиб. Сзади расположены правая почка и надпочечниковая железа.
Желчный пузырь своим дном лежит в вырезке на передне-нижнем краю органа. Он выступает на расстояние от 10 до 15 см, соприкасаясь с поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота.
К диафрагме идет серповидная связка, листки которой сзади делятся на правый и левый, образуя печеночную венечную связку. По верхней части органа видно вдавление, которое образовано давлением сердца, оно соответствует сухожильному диафрагмальному центру.
Висцеральная поверхность покрыта вдавлениями от прилегающих органов:
- ободочно-кишечное;
- от правой почки;
- дуоденальное;
- надпочечниковое.
Отношение печени к брюшному покрову: почти со всех сторон покрыта серозой (нижний край, висцеральная и диафрагмальная поверхности). «Голые» участки остаются в местах, где прикреплены связки и прилегает стенка желчного пузыря. Внебрюшинное поле есть на диафрагмальной поверхности, где орган прилегает к задней стенке живота. Эта часть напоминает ромб, второе подобное поле находится в месте, где расположен желчный пузырь. Брюшинные связки отходят о висцеральной и диафрагмальной поверхности.
